Skierowanie do objęcia opieką długoterminową.pdf

(116 KB) Pobierz
Załącznik nr 7 do zarządzenia Nr 69/2014/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 6 listopada 2014 r.
Oznaczenie świadczeniodawcy
SKIEROWANIE
DO OBJĘCIA PIELĘGNIARSKĄ OPIEKĄ DŁUGOTERMINOWĄ DOMOWĄ
Nazwisko i imię pacjenta ...................................................................................................................................................
PESEL ...............................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania........................................................................................................................................................
I. Wywiad (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie, nawyki)
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
II. Badanie przedmiotowe: waga....... wzrost ....
1.
Skóra i węzły chłonne obwodowe...............................................................................................................................
□ odleżyny □ owrzodzenia troficzne □ rany przewlekłe
2.
Układ oddechowy .......................................................................................................................................................
Układ krążenia: wydolny - niewydolny' , ciśnienie krwi...............................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
3.
tętno/min .................,..........................................................................................................................................................
4.Układ pokarmowy...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
□ gastrostomia
□ zgłębnik do żołądka
□ nietrzymanie stolca
5. Układ moczowo-płciowy ................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
□ nietrzymanie moczu
□ cewnik do pęcherza moczowego
6. Układ ruchu oraz ocena stopnia samodzielności w samoobsłudze i samopielęgnacji
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
□ leżący □ chodzący □ poruszający się z pomocą osób trzecich/ przedmiotów ortopedycznych
7. Układ nerwowy i narządy zmysłów: ...............................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
8.Rozpoznanie (choroba zasadnicza – kod ICD –10):
............................................................................................................................................................................................
III. Stwierdzam, że osoba wyżej wymieniona wymaga opieki pielęgniarskiej i w chwili obecnej nie wymaga hospitalizacji.
IV. Zalecenia lekarskie:
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
..............................................
...............................................................................
(pieczęć, podpis lekarza, data)
1

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin