Sprzeciw_CRS.pdf

(170 KB) Pobierz
ZGŁOSZENIE NALEŻY WYPEŁNIĆ DUŻYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
W PRZYPADKU NIEPRAWIDŁOWEGO WYPEŁNIENIA ZGŁOSZENIE ZOSTANIE ODESŁANE DO NADAWCY BEZ
REJESTRACJI W CENTRALNYM REJESTRZE SPRZECIWÓW.
Adresat: POLTRANSPLANT, Al. Jerozolimskie 87, 02-001 Warszawa
Ważne: Pamiętaj o podpisaniu Zgłoszenia!!!
ZGŁOSZENIE
Wnoszę o wpis w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów, iż wyrażam sprzeciw na pobranie po
śmierci komórek, tkanek i narządów.*
Wnoszę o skreślenie wpisu sprzeciwu w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów na pobranie po
śmierci, tkanek i narządów.*
A. DANE OSOBY, KTÓREJ ZGŁOSZENIE DOTYCZY**
1 . Numer ewidencyjny PESEL
2. Nazwisko
4. Drugie imię
3. Pierwsze imię
5. Data i miejsce urodzenia
B. ADRES ZAMIESZKANIA OSOBY, KTÓREJ ZGŁOSZENIE DOTYCZY
6. Kod pocztowy
8. Poczta
7. Miejscowość
9. Ulica
10. Nr domu
11. Nr lokalu
C.
ADRES DO KORESPONDENCJI**
(wypełnić, gdy jest inny niż adres zamieszkania)
12. Kod pocztowy
14. Poczta
13. Miejscowość
15. Ulica
16. Nr domu
17. Nr lokalu
D. DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO**
18. Numer ewidencyjny PESEL
22. Data i miejsce urodzenia
19. Nazwisko
20. Pierwsze imię
21. Drugie imię
* niepotrzebne skreślić
** gdy sprzeciw (cofnięcie sprzeciwu) dotyczy osoby niepełnoletniej lub osoby, która nie ma pełnej zdolności do czynności
prawnych w punktach „A" i „B" wpisuje się dane tej osoby, a w punktach „C" i ,,D" dane osoby będącej jej
przedstawicielem ustawowym; w takim przypadku podpis składa przedstawiciel ustawowy.
Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy faktu, iż wyrażenie sprzeciwu (cofnięcie sprzeciwu) w
powyższej formie będzie skuteczne od daty wpisu (cofnięcia wpisu) w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów.
Data ta będzie uwidoczniona na otrzymanym przeze mnie zawiadomieniu określonym w § 2 ust. 3 i w § 4
ust. 2 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 grudnia 2006 r. w sprawie sposobu prowadzenia
centralnego rejestru sprzeciwów oraz sposobu ustalania istnienia wpisu w tym rejestrze.
(Dz.U.06.228.11350).
………………………………………………………………
miejsce, data i podpis osoby składającej zgłoszenie**
Wypełnia Jednostka Organizacyjna:
• numer sprawy ..............................................
• data rejestracji w systemie ..........................
• adnotacje urzędowe .....................................
• podpis operatora CRS……………………

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin