Wytyczne suplementacji witaminy D – skrót aktualnych zaleceń

13.11.2013

Lek. Joanna Walczyk
Klinika Chorób Metabolicznych UJ CM, Kraków

Rola witaminy D

Niedobór witaminy D to powszechnie znany czynnik ryzyka rozwoju krzywicy, osteoporozy i osteomalacji, jednak – jak dowodzą wyniki badań – spektrum działania witaminy D jest o wiele szersze. Oprócz regulacji gospodarki wapniowo-fosforanowej witamina D odgrywa rolę w odpowiedzi immunologicznej organizmu, regulacji cyklu komórkowego i apoptozy, stąd ochronne działanie tej witaminy zapobiegające rozwojowi infekcji, chorób autoimmunologicznych oraz nowotworów. Znamienne zmniejszenie ryzyka rozwoju nowotworu udowodniono w przypadku raka sutka, jelita grubego oraz prostaty1-7. W chorobach autoimmunologicznych zauważono wpływ niskich wartości witaminy D na rozwój tocznia rumieniowatego, cukrzycy typu 1, stwardnienia rozsianego oraz nieswoistych zapaleń jelit2,8. Ochronna funkcja tłumaczona jest wpływem witaminy D na regulację produkcji cytokin oraz działaniem na receptory obecne w różnych tkankach organizmu2. Niedobór witaminy D odgrywa również rolę w patogenezie niektórych chorób endokrynologicznych, metabolicznych, sercowo-naczyniowych, neuropsychiatrycznych oraz przewodu pokarmowego2,9. Leczniczo witaminę D stosuje się w łuszczycy, w innych chorobach zapalnych skóry oraz w czerniaku10.

Witamina D3 a cukrzyca

Niskie stężenie witaminy D znane było dotychczas jako czynnik ryzyka rozwoju cukrzycy typu 1, natomiast coraz więcej danych wskazuje również na zwiększenie ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Badania nad cukrzycą typu 1 wykazały, że prawidłowe stężenie witaminy D u matki i dziecka zmniejsza ryzyko zachorowania na ten typ cukrzycy2,11. Witamina D ogranicza reakcję immunologiczną w cukrzycy typu 1 poprzez blokowanie proliferacji limfocytów oraz regulację wydzielania cytokin9,12. W kilku doniesieniach powiązano polimorfizm genów receptora VDR z cukrzycą typu 1, a także insulinoopornością, wydzielaniem insuliny oraz poziomem glikemii na czczo13-16. Niedobór witaminy D upośledza sekrecję insuliny (powstawanie de novo oraz przekształcanie proinsuliny w insulinę) u osób z niedoborem insuliny bez rozpoznanej cukrzycy oraz wydzielanie insuliny stymulowane glukozą17,18. W niektórych badaniach udowodniono, że suplementacja witaminy D zwiększa syntezę mRNA dla receptora insulinowego, poprawia transport glukozy zależny od insuliny i zmniejsza przez to insulinooporność9,19. Stwierdzono również, że suplementacja witaminy D nie wpływa na stężenie glukozy u zdrowych osób, jednak u osób z nietolerancją glukozy prawdopodobnie zmniejsza ryzyko progresji do cukrzycy typu 24.

W związku ze zwiększającą się liczbą doniesień o korzystnym działaniu witaminy D na organizm człowieka na każdym etapie jego życia oraz znaczących jej niedoborach w populacjach Zespół Ekspertów w kwietniu 2012 roku ustalił nowe wytyczne dotyczące suplementacji witaminy D dla każdej grupy wiekowej populacji Europy Środkowej. W zaleceniach tych ustalono nowe wartości stężenia witaminy D, które zapewnią jej plejotropowe działanie. Ponadto omówiono najlepsze źródła witaminy, jednostki chorobowe, w których należy oznaczać stężenie witaminy D, zalecenia dotyczące suplementacji oraz leczenia niedoborów witaminy D. Poniżej przedstawiono skrót najważniejszych wytycznych.

Źródła witaminy D

Prawie 90% witaminy D w organizmie jest syntetyzowane w skórze (witamina D3 – cholekalcyferol) pod wpływem promieniowania słonecznego UVB12. Egzogenna witamina D jest dostarczana z pożywieniem (witamina D2 – ergokalcyferol występuje w roślinach i grzybach; cholekalcyferol – witamina D3 w produktach bogatych w tłuszcze i rybach morskich). Efektywność syntezy witaminy D w skórze zależy m.in. od szerokości geograficznej, zanieczyszczenia powietrza, ilości melaniny w skórze, powierzchni odsłoniętego ciała, stosowania filtrów ochronnych oraz wieku9,12. W Europie Środkowej w okresie od października do marca nie ma optymalnych warunków słonecznych do powstawania wystarczającej ilości witaminy D1,20. Najlepszy czas do syntezy skórnej panuje od kwietnia do września. W tym okresie osoby o jasnej karnacji powinny codziennie eksponować przez 15 minut, między godziną 10.00 a 15.00, minimum 18% powierzchni ciała (przedramiona i podudzia), bez używania filtrów ochronnych1. Należy jednak rozważyć korzyści związane z ekspozycją na promieniowanie słoneczne a ryzykiem rozwoju raka skóry. Dotyczy to szczególnie osób o jasnej karnacji oraz niemowląt poniżej 6. miesiąca życia, którym nie zaleca się bezpośredniej ekspozycji na słońce1,21. Powszechne stosowanie ochronne filtrów przeciwsłonecznych, spędzanie wielu godzin dziennie w pomieszczeniach powoduje, iż synteza skórna jest niewystarczająca. Dodatkowo dieta uboga w produkty o wysokiej zawartości witaminy D (np. tran, ryby, żółtko jaja) przyczynia się do jej niedoboru. Konieczne jest wówczas stosowanie witaminy D w postaci suplementów.

Wskazania do oznaczania stężenia witaminy D

Istnieje wiele jednostek chorobowych, w których obowiązkowo powinno się oznaczać stężenie witaminy D, ponieważ jej niedobór może negatywnie wpływać na przebieg i leczenie choroby podstawowej.1 Oznaczanie stężenia witaminy D zalecane jest u pacjentów:

·         z krzywicą, osteomalacją, osteoporozą idiopatyczną i wtórną, u pacjentów ze złamaniami osteoporotycznymi i przebytymi złamaniami niskoenergetycznymi o różnym pochodzeniu, bólami mięśniowo-szkieletowymi, skłonnością do upadków

·         z zaburzeniami gospodarki wapniowo-fosforanowej

·         z nadczynnością przytarczyc

·         przyjmujących przewlekle: glikokortykosteroidy (w dawce min. 7 mg prednizonu/dobę), leki przeciwdrgawkowe, ketokonazol, leki anty-AIDS

·         z zespołami złego wchłaniania (celiakia, choroby zapalne jelit, mukowiscydoza, po zabiegach bariatrycznych)

·         stosujących diety eliminacyjne

·         z przewlekłą chorobą nerek w stadium III–V, u biorców nerek

·         z niewydolnością wątroby i/lub cholestazą

·         chorych na gruźlicę lub sarkoidozę (powstawanie ziarniniaków)

·         chorych na nowotwory złośliwe

·         z chorobami sercowo-naczyniowymi, szczególnie z nadciśnieniem tętniczym

·         z chorobami autoimmunologicznymi (stwardnienie rozsiane, łuszczyca, reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie skórno-mięśniowe, toczeń rumieniowaty układowy)

·         hospitalizowanych z powodu zapalenia wątroby typu C, nawracających infekcji dolnych dróg oddechowych, przewlekłych chorób alergicznych (astma atopowa)

·         z otyłością (nadmiar tkanki tłuszczowej kumuluje witaminę D).

Kryteria diagnostyczne

Stężenie 25-hydroksywitaminy D (25(OH)D) w surowicy jest najlepszym wskaźnikiem zaopatrzenia organizmu w witaminę D. Zaleca się stosowanie metod laboratoryjnych mierzących zarówno podjednostkę 25(OH)D2, jak i 25(OH)D3, których suma stanowi całkowite stężenie witaminy D w surowicy1. W tabeli 1 przedstawiono kryteria diagnostyczne zaopatrzenia w witaminę D dla osób dorosłych w populacji Europy Środkowej.

Tabela 1. Kryteria diagnostyczne zaopatrzenia w witaminę D dla osób dorosłych

W aktualnych wytycznych nie podano zalecanego stężenia witaminy D w surowicy u dzieci. Według standardów z 2009 roku powinno ono wynosić 20–60 ng/ml (50–150 nmol/l)22.

Suplementacja witaminy D w populacji ogólnej (bez stwierdzonych niedoborów witaminy D)

1. Noworodki i niemowlęta (0–12 miesięcy):
Bez względu na sposób karmienia (karmienie piersią i/lub mleko modyfikowane) zalecana jest suplementacja witaminy D od pierwszych dni życia1.
a) od urodzenia do 6. miesiąca życia:
– niemowlęta karmione piersią – dawką 400 IU/dobę (10,0 µg/dobę)
– niemowlęta karmione mlekiem modyfikowanym powinny otrzymać dawkę 400 IU/dobę (10,0 µg/dobę) łącznie z diety oraz suplementów22
b) między 6. a 12. miesiącem życia dawka 400–600 IU/dobę (10,0–15,0 µg/dobę) w zależności od dobowej dawki witaminy D dostarczanej z pokarmem
c) noworodki urodzone przedwcześnie są szczególnie narażone na niedobór witaminy D i powinny otrzymywać suplementację od pierwszych dni życia (kiedy tylko będzie możliwe żywienie dojelitowe) w dawce 400–800 IU/dobę (10–20 µg/dobę) do momentu osiągnięcia skorygowanego wieku 40. tygodnia ciąży. Po tym okresie zaleca się dawki jak u niemowląt donoszonych.
2. Dzieci i nastolatki (1–18 lat):
a) dawka 600–1000 IU/dobę (15,0–25,0 µg/dobę) zależne od masy ciała w okresie od września do kwietnia lub przez cały rok, jeśli synteza skórna jest niewystarczająca
b) dzieci i nastolatki z otyłością (>90 centyla dla wieku i płci według lokalnych danych dla danego kraju) stanowią grupę ryzyka niedoboru witaminy D; zaleca się suplementację 1200–2000 IU/dobę (30–50 µg/dobę) zależnie od stopnia otyłości w okresie od września do kwietnia lub przez cały rok, jeśli synteza skórna jest niewystarczająca.
3. Dorośli (>18 rż.) i osoby w wieku podeszłym (>65 rż.):
a) dawka 800–2000 IU/dobę (20,0–50,0 µg/dobę) zależnie od masy ciała w okresie od września do kwietnia lub przez cały rok, jeśli synteza skórna jest niewystarczająca
b) dawka 800–2000 IU/dobę (20,0–50,0 µg/dobę) u osób w wieku podeszłym przez cały rok, z uwagi na gorszą skuteczność wytwarzania witaminy D w skórze
c) osoby otyłe (BMI ≥30 kg/m2) powinny przyjmować przez cały rok dawkę 1600–4000 IU/dobę (40–100 µg/dobę) zależnie od stopnia otyłości.
4. Kobiety w ciąży i karmiące piersią:
a) kobiety planujące ciążę powinny zastosować suplementację zgodnie z wytycznymi dla dorosłych
b) dawka 1500–2000 IU/dobę (37,5–50 µg/dobę) co najmniej od II trymestru ciąży. Ginekolodzy i położnicy powinni rozważyć zalecenie suplementacji witaminy D u kobiet w ciąży od razu po jej potwierdzeniu.
Należy zaznaczyć, że ilość witaminy D3 w preparatach wielowitaminowych jest zdecydowanie niewystarczająca.
5. Osoby o ciemnej karnacji oraz pracujące w nocy:
a) dawka 1000–2000 IU/dobę (25–50 µg/dobę) zależnie od masy ciała przez cały rok.

Tolerowane dawki w suplementacji witaminy D w populacji ogólnej

W tabeli 2 przedstawiono największe średnie dobowe dawki witaminy D przyjmowane doustnie dla populacji ogólnej (poza dorosłymi otyłymi oraz osobami w wieku podeszłym z otyłością), które prawdopodobnie nie powodują działań niepożądanych.

Tabela 2. Największe średnie dobowe dawki doustne witaminy D, które prawdopodobnie nie powodują działań niepożądanych