MATERIAŁY DYDAKTYCZNE DO MODUŁU VII
– OCENA STANU ZDROWIA I BADANIE FIZYKALNE
(opracowano na podstawie dostępnej literatury medycznej)
JM 1 - BADANIE PODMIOTOWE
Istotnymi składowymi całościowej oceny stanu zdrowia powinny być: - ocena funkcji narządowych (sprawność narządowa),
- ocena zachowań związanych z samopielęgnowaniem zdrowia oraz
- samoocena ( ocena subiektywna ) stanu zdrowia pacjenta.
Nowoczesne pielęgniarstwo obok danych negatywnych:
- choroba, zagrożenie, dysfunkcja, problem zdrowotny, w ocenie stanu zdrowia wykorzystuje dane pozytywne: posiadane zasoby, zachowane sprawności, funkcje, możliwości, prawidłowe motywacje.
Taki zakres danych pozwala pielęgniarce na określenie nie tylko zaburzeń w stanie zdrowia lecz także możliwości dbania o zdrowie.
Podstawowym celem badania podmiotowego jest poznanie pacjenta. Pielęgniarka realizuje to zadanie poprzez zbieranie informacji, które umożliwią jej wnioskowanie o stanie zdrowia pacjenta.
Źródłem informacji może być:
- sam pacjent,
- rodzina/opiekunowie,
- dokumentacja medyczna oraz
- bezpośrednie spostrzeżenia pielęgniarki.
Gromadzenie danych powinno być oparte o różne metody:
- wywiad pielęgniarski,
- obserwację,
- pomiar,
- analizę dokumentacji, zależnie od sytuacji pacjenta i możliwości pozyskiwania informacji.
Obserwacja pielęgniarska
• Obserwacja pielęgniarska polega na:
- celowym,
- świadomym,
- planowym,
- ukierunkowanym metodycznie spostrzeganiu.
Pozwala obiektywizować subiektywną ocenę zgłoszonych przez pacjenta objawów, dysfunkcji, zaburzeń, itd.
Zakres i charakter obserwacji:- wygląd ogólny - budowa ciała, proporcje, stan higieny, wady budowy, ubiór
- mowa ciała – w tym mimika twarzy
- zmiany patologiczne na skórze i jej wytworach – zmiany zabarwienia, patologiczne wytwory skóry
- zachowanie pacjenta i jego rodziny – cechy temperamentu- emocje – ekspresyjne cechy mimiki, fizjologiczne cechy napięcia- zachowanie się pacjenta w czasie rozmowy – intensywność głosu, dynamika, tembr, cechy artykulacji słów- reakcje pacjenta i jego rodziny w różnych sytuacjach - aktywność życiowa pacjenta (pracuje, emeryt)
Pomiar
Pielęgniarka wykonując pomiary podejmuje konkretne czynności w celu dostarczenia danych do ilościowego opisu pewnej cechy (wartości) występującej u podopiecznego.
Pomiar metodą bezpośrednią
Polega na tym, że wartość wielkości mierzonej zostaje odczytana na przyrządzie pomiarowym, a wynik porównany jest z przyjętą umownie wartością (wzorcem / normą) dla populacji
Pomiary dokonywane metodą bezpośrednią to:-pomiar tętna /częstość, rytm, napięcie/
- pomiar oddechu /częstość, głębokość, rytm, charakter, tor oddychania/
- pomiar temperatury ciała
- pomiar ciężaru ciała i wzrostu
- pomiar obwodów ciała
- pomiar dobowego wydalania moczu
Pomiar metodą pośrednią
Polega na tym, że uzyskana wielkość pomiaru jest przenoszona na określony wzorzec, na podstawie którego dochodzi do odczytania wartości badanej.
Pomiary dokonywane metoda pośrednią to:- ocena rozwoju dziecka
- oceny ryzyka rozwoju odleżyn /np. Norton Douglas/
- wydolności samoobsługowej /np. skala Barthela/
- bilansu wodnego
- stanu świadomości pacjenta /np. skala Glasgow/
- poziomu aktywności człowieka
- wydolności pacjenta i jego rodziny
- poziomu wiedzy pacjenta /np. testy wiadomości/
Prowadzenie pomiarów wymaga od pielęgniarki znajomości techniki i zasad wykonania pomiaru, jak również norm i prawidłowości mierzonych parametrów.
Analiza dokumentacji
Informacje zawarte w dokumentach mają charakter danych obiektywnych, pozwalają pielęgniarce na poznanie przeszłości zdrowotnej pacjenta, ukierunkowują zakres gromadzonych danych szczegółowych.
Wywiad pielęgniarski
Celem przeprowadzanego wywiadu jest:
- zebranie informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta
- określenie zgłaszanych przez pacjenta, głównych dolegliwości oraz problemów zdrowotnych
- ustalenie endo- i egzogennych czynników ryzyka wpływających na stan zdrowia
Zbieranie wywiadu jest zwykle pierwszą i często najważniejszą częścią spotkania z pacjentem.
Dobrze przeprowadzony wywiad to w 80% dobre poznanie pacjenta, pozostałych 20% informacji o stanie zdrowia pacjenta dostarcza badanie fizykalne.
Aby dobrze przeprowadzić wywiad pielęgniarka musi się wcześniej do niego przygotować.
W tym celu powinna:
- zapoznać się z dostępną dokumentacją medyczną np. karta informacyjna, skierowanie do szpitala, oraz
- wybrać odpowiednie miejsce do przeprowadzenia rozmowy z pacjentem.
Miejsce do przeprowadzenia wywiadu
Powinno to być pomieszczenie np. pokój badań, w którym:
- jest dobre oświetlenie,
- właściwa temperatura oraz
- wygodne siedzenie.
- Należy starać się zapewnić ciche i wolne od zakłóceń otoczenie.
- Pielęgniarka powinna usiąść tak, aby za jej plecami nie było źródła światła (lampa, okno), gdyż wtedy pacjent nie widzi mimiki twarzy rozmówcy, co może utrudniać prawidłową komunikację.
- Zawsze należy upewnić się czy pacjent siedzi wygodnie.
Warunki przeprowadzania wywiadu będą zależne od miejsca (np. szpital, przychodnia, środowisko domowe), i sytuacji, w jakiej znajduje się pacjent (np. zdrowy, cierpiący, w stanie zagrożenia życia).
Zawsze prowadząc wywiad należy zapewnić maksimum intymności.
Prowadzenie wywiadu
Przy pierwszym spotkaniu z pacjentem pielęgniarka powinna przedstawić się z imienia i nazwiska oraz funkcji jaką pełni.
Do swego rozmówcy zawsze powinna zwracać się używając nazwiska i formy „Pan – Pani” np. Panie Adamski.
Czas przeprowadzenia wywiadu nie powinien być dłuższy niż 45 minut.
Pielęgniarka musi/powinna wiedzieć, że wywiad z pacjentem odczuwającym ból musi być skrócony do niezbędnego minimum.
Niezbędnym warunkiem uzyskania wiarygodnych informacji podczas wywiadu jest zgodność komunikacji werbalnej i niewerbalnej. Pielęgniarka zawsze kontroluje język ciała, mimikę twarzy. Zachowana zgodność komunikatów pozwala na:
- poprawne komunikowanie pielęgniarka-pacjent,
- obiektywizuje gromadzone dane,
- daje pacjentowi poczucie bezpieczeństwa, zaś pielęgniarce umożliwia weryfikację uzyskanych informacji słownych.
Prowadzony wywiad musi być prawidłowo dokumentowany.
Pacjent zawsze powinien być uprzedzony, że pielęgniarka chce zapisywać informacje jakie uzyska. W czasie zapisywania należy pamiętać o podtrzymywaniu kontaktu wzrokowego z pacjentem.
Wywiad należy rozpocząć od zadawania pytań otwartych, czyli takich, na które badany odpowiada własnymi słowami, budując odpowiedź w sposób według niego najodpowiedniejszy i mówiąc tak długo jak chce.
Pytania otwarte pozwalają na:
- szeroki wybór odpowiedzi
- całkowitą swobodę wypowiedzi
- stworzenie nastroju zwyczajnej, codziennej rozmowy
- łagodzenie trudności związanych z poruszaniem problemów drażliwych
- uniknięcie atmosfery przesłuchania.
Posługiwanie się pytaniami otwartymi jest szczególnie korzystne na początku rozmowy, ma też znaczenie przy zmianie tematu oraz w poruszaniu problemów uchodzących za tematy „tabu”.
Przykłady pytań otwartych:
- jak się Pani czuje?
- co sprowadza Panią do szpitala?
- co Pani robi gdy odczuwa ból?
- proszę, niech Pani powie coś o swojej pracy.
Innym rodzajem pytań wykorzystywanych w wywiadzie są pytania wprost
Są one zaopatrzone z góry w przewidzianą odpowiedź „tak”, „nie”, „czasami” itp.
Pytania wprost:
- upraszczają pracę pielęgniarce, jednak kryją w sobie niebezpieczeństwo podsunięcia pacjentowi już gotowej odpowiedzi, której być może nie udzieliłby, gdyby go pytać w inny sposób.
- ograniczają wypowiedź pacjenta, uniemożliwiając poruszanie problemów istotnych dla badanego a nie dostrzeganych przez pielęgniarkę, uniemożliwiają pełne poznanie pacjenta, jego sytuacji, motywacji, sposobów postępowania.
Przykłady pytań wprost;
- czy ma Pani męża, zamiast: proszę, niech Pani powie coś o swojej rodzinie;
- czy czuje się Pani dobrze, zamiast: jak się Pani czuje?
- bierze pan wtedy Paracetamol, zamiast: co Pan robi gdy odczuwa Pan ból?
Należy pamiętać, iż pomimo niebezpieczeństwa wydłużenia czasu trwania wywiadu z pacjentem pielęgniarka powinna zadawać obydwa rodzaje pytań.
Pewną regułą/zasadą jest nie stosowanie pytań wprost w tematach „tabu” przed nawiązaniem bliższego kontaktu z pacjentem.
Pytania pogłębiające
Są kategorią pośrednią między pytaniami otwartymi a pytaniami wprost.
Charakterystyczną cechą pytań pogłębiających jest to, iż z jednej strony ograniczają pole odpowiedzi, a z drugiej – zachęcają pacjenta do udzielenia dodatkowych informacji.
Przykłady pytań pogłębiających:
- czy jest coś, co chciałby Pan szczególnie podkreślić?
- czy mógłby Pan to bliżej wyjaśnić?
- czy mógłby Pan powiedzieć coś więcej na ten temat?
Pytania pogłębiające stosuje się zazwyczaj wtedy, gdy treści, które ma w swojej wypowiedzi poruszyć pacjent, są dla niego przykre, budzą opory, stawiają go wobec konieczności udzielenia odpowiedzi społecznie nie aprobowanej.
Sposoby zachęcania pacjenta do opowiedzenia o swojej sytuacji:
- ułatwianie
- refleksja
- klaryfikacja
- wyjaśnianie
- empatia
- konfrontacja
- interpretacja
Przeprowadzając wywiad z pacjentem pielęgniarka powinna rozpocząć od zadawania pytań dotyczących problemu z jakim pacjent zgłosił się do danej placówki lub jaki pielęgniarka sama zaobserwowała. Wywiad powinien mieć charakter rozmowy, w określonym celu, w której pielęgniarka jest osobą kontrolującą jej przebieg.
Pielęgniarka musi być świadoma, iż ważną umiejętnością, umożliwiającą zdobycie pełnych informacji jest też umiejętność czynnego słuchania. Słuchając pacjenta pielęgniarka sporządza listę problemów dotyczących pacjenta, a następnie zadaje pytania ukierunkowane na dany problem.
Zawsze do każdego symptomu stosuje „OLD CART”.
OLD CART jest to zdobywanie informacji o dolegliwościach.
O (onset) - początek
- od kiedy pacjent odczuwa daną dolegliwość,
- czy pojawiła się nagle, czy ma związek z wykonywaniem jakiejś czynności,
- o jakiej porze dnia występuje;
L (location), lokalizacja
- gdzie zlokalizowana jest dana dolegliwość, należy poprosić pacjenta o pokazanie miejsca występowania dolegliwości za pomocą jednego palca;
D (duration) - czas trwania
- jak długo pacjent odczuwa daną dolegliwość;
C (characteristis) - charakter dolegliwości
- czy ból, który pacjent odczuwa jest ostry, tępy, ćmiący, piekący lub pulsujący, przeszywający, opasujący, narastający,
- pojawia się nagle czy powoli, jest okresowy czy stały;
A (aggraviting) - czynniki pogarszające
- czy są i jakie czynniki, które pogarszają /nasilają dany objaw/dolegliwość;
R (relieving factors) - czynniki łagodzące
- czy są i jakie czynniki, które zmniejszają dany objaw/dolegliwość;
T (treatment) - zastosowane leczenie
- co pacjent stosował w domu aby zmniejszyć dolegliwość,
- czy brał leki, czy stosował zimno lub ciepło,
- metody ludowe.
Istnieją sytuacje, które modyfikują przebieg wywiadu, są szczególnym wyzwaniem dla pielęgniarki, oraz wymagają też specjalistycznych metod i technik badania chorego.
Są to:
- wiek pacjenta
- pacjent milczący
- pacjent gadatliwy
- złość i nienawiść
- pacjent lękliwy
Objawy somatyczne lęku
drżenie, pocenie się, suchość w j. ustnej, duszność, kołatanie serca, ból w klp, zawroty głowy, napięciowe bóle głowy, krztuszenie się, jadłowstręt, nudności, ból brzucha, osłabienie fizyczne, częste oddawanie moczu
Są to cd.:
- pacjent nadużywający alkoholu lub narkotyków
- pacjent, który nie pamięta wydarzeń z własnego życia
- pacjent atrakcyjny seksualnie i uwodzący
- bariera językowa
- pacjent mający trudności w czytaniu
- pacjent z ograniczeniami fizycznymi
- wyręczająca/nadopiekuńcza rodzina, przyjaciele
- chorzy terminalnie
Całościowy wywiad z osobą dorosłą obejmuje:
- wywiad indywidualny z osobą badaną
- wywiad rodzinny
- wywiad socjalny
- wywiad zawodowy
Zbieranie informacji odnośnie przeszłości pacjenta
Zawsze należy zapytać o:
- choroby przebyte w dzieciństwie (świnka, odra, różyczka, gorączka reumatyczna, ospa, itd.),
- choroby wieku dojrzałego (cukrzyca, nadciśnienie, astma itd..),,
- wypadki i urazy,
- zabiegi operacyjne,
- pobyty w szpitalu.
Są to informacje niezwykle istotne do stwierdzenia, czy objawy występujące obecnie mają związek z przeszłością zdrowotną pacjenta, czy jest to problem zupełnie nowy.
OBECNY STAN ZDROWIA
- przyjmowane leki, w tym środki domowe, leki kupowane bez recepty, witaminy/mikroelementy, leki pożyczone
- uczulenia
- produkty tytoniowe (ilość i okres stosowania)
- alkohol, narkotyki i substancje pochodne
- dieta (przeciętne dzienne spożywanie napojów i jedzenia)
- badania przesiewowe (próba tuberkulinowa, wymaz cytologiczny, mammografia, poziom cholesterolu)
- szczepienia
- rytm snu
- wysiłek fizyczny i odpoczynek
- zagrożenia środowiskowe (dom, szkoła, miejsce pracy)
- czynniki wpływające na bezpieczeństwo: używanie pasów w samochodzie, kasku podczas jazdy rowerem, okularów przeciwsłonecznych itd..
Wywiad pod kątem występowania dolegliwości ze strony poszczególnych narządów i układów
parametry ogólne
- oddech,
- tętno,
- ciśnienie tętnicze krwi,
- temperatura ciała
głowa
- bóle głowy,
- urazy,
- zaburzenia równowagi...)
narządy zmysłów- ostrość wzroku
- zaczerwienienie oczu
- ból
- łzawienie gałek ocznych
- podwójne widzenie
- szum w uszach
- ból uszu
- wyciek z ucha zewnętrznego
przewód pokarmowy- stan zębów i dziąseł
- krwawienia
- częste bóle gardła
- problemy z przełykaniem
- zgaga
- nudności
- wymioty
- niestrawności
- krwawienia z odbytu lub smoliste stolce
- zaparcia, biegunki
- bóle brzucha
- nietolerancje pokarmowe
układ oddechowy
- infekcje górnych dróg oddechowych,
- krwawienia z nosa,
- stany zapalne zatok,
- kaszel,
- plwocina, jej kolor i ilość,
- krwioplucie
układ krążenia - dolegliwości w obrębie klatki piersiowej,
- kłucia,
- kołatania serca,
- duszność,
- obrzęki,
- chromanie przestankowe,
- zakrzepica,
- żylaki kończyn dolnych,
- przebyty rzut gorączki reumatycznej
układ moczowo-płciowy
- częstość oddawania moczu,
- pieczenie i ból przy oddawaniu moczu,
- krwiomocz,
- nietrzymanie moczu,
- zakażenia układu moczowego,
- wyciek z cewki moczowej,
u mężczyzn:
- ból jąder,
- przerost gruczołu krokowego,
u kobiet:
- upławy,
- świąd,
- guzki,
- pierwsza miesiączka,
- czas trwania,
- regularność miesiączek,
- krwawienia między miesiączkowe,
- bolesne miesiączkowanie,
- liczba ciąż i porodów,
- powikłania w czasie ciąży,
- metody antykoncepcji
układ mięśniowo-szkieletowy
- bóle mięśni i stawów,
- ograniczenie ruchomości stawów,
- bóle okolicy lędźwiowo-k...
kiba-dono