IV.7.3. SKIEROWANIE PRACOWNIKA NA WSTĘPNE BADANIA LEKARSKIE
.............................................. .................................................
(oznaczenie pracodawcy) (miejscowość i data)
Do ................................................
(zakład służby zdrowia)
Kieruję Pana(ią) ........................................................................ ur. dnia ..............................., zamieszkałego(ą) w ......................... ul. ................................................ na wstępne badania lekarskie.
Proszę o wydanie orzeczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na stanowisku ............................................
...........................................
(podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę
albo osoby upoważnionej do składania oświadczeń
w imieniu pracodawcy)
biurokrat