test.pdf

(93 KB) Pobierz
Sendes til: Arbejdsskadestyrelsen, Sankt Kjelds Plads 11, 2100 København Ø eller til arbejdsgivers
forsikringsselskab
Anmeldelse af arbejdsulykke
med henblik på erstatning efter Arbejdsskadeloven
Oplysninger om tilskadekomne:
Efternavn
Fornavn
Dorota Renata
Zasadni
CPR-nummer
130875-3960
Adresse
Tambosundvej 51,1 th
Postnummer
9220
Kommune
Aalborg
Skadedato, klokkeslæt
7/8-2015, 13:00
Stillingsbetegnelse/jobtype på ulykkestidspunktet
Socialsundheds hjælper elev
Tilskadekomnes ansættelsesdato i virksomheden
20/4-2015
Forventet uarbejdsdygtighed i dage
Vides ikke
Hvis intet CPR-nummer oplys venligst:
Køn
Alder
Statsborgerskab
Er tilskadekomne:
1. Lønmodtager
2. Selvstændig i A/S eller ApS
3. Selvstændig i øvrigt
✖
4. Under uddannelse
5. Medarbejdede ægtefælle
6. Andet
Tilskadekomnes arbejdsgiver på ulykketidspunket:
Arbejdsgivers navn
CVR-nr./P-nr.
Plejehjemmet Lykkevang
29189420
Branche
Sundhed
Adresse
Bautastenen 50
Postnummer
9230
Arbejdsgivers forsikringsselskab, hvor der er tegnet lovpligtig arbejdsskadeforsikring og
policenummer
*130875-3960*
130875-3960
Beskrivelse af ulykken, herunder forløbet og ulykkesstedet
Beskriv så udførligt som muligt, hvordan skaden skete:
Jeg har hjulpet min beboer med personlig hygiejne, hvilket involverede forflytning sådan at påklædning var mulig.
Jeg har brugt glidestykket til at trække i min beboer for at flytte på dem, og derefter jeg skulle skubbe dem til den
anden side for at hjælpe dem. Min beboer var ikke i stand til at hjæpe med at bære vægten, og dermed jeg var nødt
til at gøre det selv og min beboer var ikke en af de letteste at flytte på. Jeg fik ikke hjælp til det af mine
arbejdskollegaer, selvom jeg spurgte om hjælp gentagne gange.
Oplysninger om skaden og dens følgevirkninger
Beskriv så præcist som muligt skaden, herunder hvilken del og side af kroppen, der blev skadet:
For eksempel: knoglebrud venstre underarm eller forstuvning af højre ankel
Jeg har fået en diagnose fra kiropraktor, som siger at jeg har smerte og stivhed i nakken og ned i thorax og ind i
lænden. Efter 3 behandlinger, der er ingen fremgang m.h.t. smertelindring, og dermed jeg er svært at behandle,
siden min smerte bliver fremprovokeret ved den mindste bevægelse.
Oplysninger om anmelder:
✖
1. Tilskadekomne
Anmelders underskrift
2. Læge/tandlæge
3. Arbejdsgiver
4. Andet
12.09.2015
Dato
Underskrift
Navn, adresse eller CVR-nummer på anmelder, hvis det ikke allerede er oplyst
Dispensationsanmodning for arbejdsgivere, der ikke anmelder digitalt
Skal
kun
udfyldes hvis anmelder er arbejdsgiver
Jeg anmoder om dispensation for pligt til at anmelde en arbejdsskade digitalt fordi:
a) Jeg har ingen computer eller adgang til internet i min virksomhed ________ (sæt kryds)
b) Min virksomhed har ikke et CVR-nummer ________ (sæt kryds)
Tro og love erklæring
Undertegnede arbejdsgiver erklærer hermed, at denne ikke har adgang til computer eller
internet eller at denne ikke er en virksomhed med et dansk CVR-nummer:
______________________ den __________________
sted
dato
Underskrift
Arbejdsgivers navn og eventuelt CVR-nummer
Digital anmeldelse via EASY på www.ask.dk
Arbejdsgiver har pligt til at anmelde en arbejdsskade digitalt. Dispensation fra denne pligt
forudsætter en ansøgning. Undtagelse fra pligten til at anmelde digitalt, kan kun ske, hvis
arbejdsgiver ikke har adgang til computer og internet eller virksomheden ikke har et CVR-nummer.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin