Imię i nazwisko
Adres
Miejscowość, dnia data
Sąd Okręgowy / Rejonowy w ............
Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
za pośrednictwem
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Oddział w ..................
od decyzji ZUS nr ............................................. z dnia .......................... stwierdzającej ...........................................................
Wnoszę o:
1) uchylenie lub zmianę zaskarżonej decyzji,
2) dopuszczenie dowodu z zeznań świadków (podać nazwiska i adresy osób) - opcjonalnie
3) dopuszczenie dowodu z (wymienić dokumenty) - opcjonalnie
4) zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów procesu według norm przepisanych.
Należy własnymi słowami opisać szczegółowo całą sprawę, przytaczając argumenty świadczące o niesłuszności wydania decyzji przez ZUS
W związku z powyższym wnoszę jak na wstępie.
(podpis osoby odwołującej się od decyzji)
Załączniki:
1) ...........
2) ...........
1
ZULUS555