Literatura
Jadwiga Danieluk, Grażyna Jurkowska - Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa, Lublin 2005
Barbara Ślusarska, Danuta Zarzycka, Kazimiera Zachradniczek – Podstawy pielęgniarstwa , Lublin 2004
Hanna Niemierowska- Mikulska – Pielęgniarstwo w chorobach płuc, PZWL, Warszawa 1994
Wiesława Ciechanowicz – Pielęgniarstwo – ćwiczenia PZWL, Warszawa 2002
Mechanika oddychania
Wymiana gazowa – dostarczanie tlenu z powietrzem wdychanym i usuwanie dwutlenku węgla w czasie wydechu. Jest to możliwe dzięki współpracy wielu narządów i układów : ośrodka oddechowego w ośrodkowym układzie nerwowym, w którym powstają impulsy pobudzające oddychanie, drogom, dzięki którym konieczne informacje na temat stanu organizmu i jego zapotrzebowania tlenowego są przekazywane do odpowiednich ośrodków, układowi krążenia, dzięki któremu tlen dostaje się do komórek, a dwutlenek węgla jest usuwany do pęcherzyków płucnych, układowi mięśniowemu pozwalającemu na czynny wdech i wydech i wiele innych.
Mechanika cd.
Współdziałanie wszystkich tych układów i mechanizmów jest bardzo złożone i musi być dostosowane do bardzo zmiennych warunków funkcjonowania zarówno zdrowego, jak i chorego organizmu. W wymianie gazowej bierze udział wiele różnorodnych mechanizmów związanych z mechaniką oddychania – wentylacja;
przenikanie gazów przez barierę pęcherzykowo-włośniczkową – dyfuzja ;
transport tlenu i dwutlenku węgla wraz z krwią – krążenie.
Czynności układu oddechowego
Powietrze atmosferyczne przechodzi przez górne drogi oddechowe : przez nozdrza przednie nosa zewnętrznego dostaje się do jamy nosowej, następnie przez nozdrza tylne do jamy gardła. Z gardła powietrze przechodzi do dolnych dróg oddechowych, do których zaliczamy : krtań, tchawicę, oskrzela, oskrzeliki oraz właściwe narządy wymiany gazowej – płuca.
Drogi oddechowe doprowadzają (podczas wdechu) i odprowadzają (podczas wydechu) powietrze z płuc. Powietrze które dostaje się do układu oddechowego jest oczyszczane już w nosie i gardle ; cząstki pyłów zatrzymują się także na błonie śluzowej tchawicy i dużych oskrzeli.
Czynności układu oddechowego cd.
Niektóre z tych zanieczyszczeń są fagocytowane
i usuwane przez makrofagi, inne przez nabłonek migawkowy.
Rzęski nabłonka migawkowego przesuwają śluz w kierunku tchawicy i gardła. Wytwarzanie śluzu zależy od bodźców
o działaniu miejscowym, z których jednym z silniejszych jest dym tytoniowy. Płuca otoczone są opłucną ścienną i opłucną trzewną, leżą
w klatce piersiowej, oddzielone od narządów jamy brzusznej przeponą. Możliwe jest przemieszczanie się płuc w klatce piersiowej w czasie wdechu i wydechu dzięki poruszaniu się obu blaszek opłucnej, między którymi znajduje się niewielka ilość płynu, umożliwiająca ten ruch opłucnych względem siebie i płuc w klatce piersiowej.
Rola płuc w utrzymaniu równowagi organizmu polega na zamienianiu krwi żylnej w tętniczą, tzn. dostarczaniu tlenu z otaczającego środowiska i usuwaniu dwutlenku węgla. Sprawność tego procesu zależy zarówno od właściwości dopływającej do układu oddechowego mieszanki gazów, jak i od właściwości tkanki płucnej.
Górne i dolne drogi oddechowe
Diagnostyka w chorobach układu oddechowego
Choroby układu oddechowego należą do coraz częściej występujących schorzeń są to : nowotwory, gruźlica, przewlekłe choroby płuc, oskrzeli i opłucnej. Wzrost zachorowalności na gruźlicę związany jest z rozprzestrzenianiem się zakażenia wirusem HIV. Do dodatkowych czynników szkodliwych, torujących drogę schorzeniom układu oddechowego, należy zanieczyszczenie powietrza oraz palenie papierosów. Są to czynniki uszkadzające mechanizmy obronne ustroju i bezpośrednio działające niekorzystnie na drogi oddechowe. Liczba chorych ze schorzeniami płuc i oskrzeli stale rośnie, dlatego szczególnie ważną rolę odgrywa dokładna diagnostyka układu oddechowego.
Liczba nowych zachorowań na raka w Polsce zwiększyła się w 2008 roku do 156 tys. Spośród tych chorych 9 proc. już zmarło - wynika z najnowszego raportu Krajowego Rejestru Nowotworów
Diagnostyka cd.
Badania radiologiczne klatki piersiowej : zdjęcie rentgenowskie tzw. duże poza wykrywaniem zmian, odgrywają istotną rolę w diagnostyce różnicowej chorób układu oddechowego i ocenie przebiegu leczenia. Wykonuje się zdjęcia tylno-przednie i boczne. Zdjęcie boczne umożliwia obejrzenie obszarów niewidocznych w pierwszej pozycji. Badanie radiologiczne pozwala wykryć zmiany w miąższu płucnym, ocenić ich rozległość i lokalizację, ustawienie przepony, określić budowę klatki piersiowej, wielkość i kształt serca, a w przypadku płynu
w worku opłucnowym , pozwala rozpoznać jego umiejscowienie i przybliżoną ilość.
Badanie ultrasonograficzne jest pomocne w diagnostyce płynów opłucnej określa ilość płynu i jego położenie.
Tomografia komputerowa (KT) zwykła bądź
z zastosowaniem środka cieniującego pozwala na zróżnicowanie rodzajów części miękkich, a zatem można zróżnicować naciek zapalny, węzeł chłonny, zmiany
w opłucnej, nowotworach itp. Podanie dożylne środka cieniującego pozwala uzyskać informacje o zmianach naczyniowych w śródpiersiu.
Bronchoskopia – wziernikowanie drzewa oskrzelowego przy użyciu bronchoskopu ( sztywnej rury sprzężonej
z optyką) oraz oświetleniem.
Bronchofiberoskopia - wziernikowanie oskrzeli przy użyciu elastycznego bronchofiberoskopu z włókna szklanego, który pozwala na głębsze wniknięcie i obejrzenie drobniejszych oskrzeli.
Zabieg ten pozwala obejrzeć błonę śluzową oskrzeli, ich ujścia, szerokość, ocenić ruchomość, można pobrać wycinki do badania histopatologicznego.
W czasie badania wykonuje się aspirat drzewa oskrzelowego na badanie cytologiczne i bakteriologiczne. Przy użyciu specjalnego cewnika i szczoteczki można pobrać materiał z dalszych odcinków oskrzeli na badanie histopatologiczne. Można też w czasie badania dokonać nakłucia węzłów śródpiersia.
Podczas badania wykonuje się również płukanie pęcherzykowo-oskrzelowe tzw. BAL- polega na wprowadzeniu do drzewa oskrzelowego około 150ml 0,9%NaCl w temperaturze ciała , po 20 do 50ml,
z natychmiastowym odsysaniem, materiał może być pobrany oddzielnie z każdego oskrzela.
BAL stosuje się przy podejrzeniu sarkoidozy płuc, samoistnym włóknieniu płuc, ocenie zmian gruźliczych itp.
Wskazania do bronchoskopii :
-zmiany w płucach i śródpiersiu
-podejrzenie nowotworów układu oddechowego
-niedodma płuca
-krwioplucie czy kaszel utrzymujący się ,bez zmian radiologicznych
-zabieg ratujący życie : odessanie krwi w czasie krwotoku, usunięcie ciała obcego
Badania czynnościowe
W diagnostyce specjalistycznej wykonuje się badania czynnościowe układu oddechowego. Pozwalają ocenić wydolność płuc oraz wcześnie wykryć zmiany niezauważone w innych badaniach, czego przykładem może być zwłóknienie płuc. We wczesnym okresie tej choroby zmiany radiologiczne są bardzo dyskretne,
a w badaniach czynnościowych wyraźnie są już zaznaczone odchylenia od stanu prawidłowego. Podobnie w astmie oskrzelowej w badaniu radiologicznym klatki piersiowej nie stwierdza się zmian chorobowych, podczas gdy w badaniach czynnościowych płuc może już występować znaczne upośledzenie typu obturacyjnego.
Badania czynnościowe cd.
Najprostszym pomiarem funkcji układu oddechowego jest
-pomiar szczytowego przepływu powietrza za pomocą aparatu Wrighta, czyli (pikflumetru) ocenia się drożność oskrzeli. Chory po głębokim, spokojnym wydechu i bardzo głębokim wdechu wykonuje silny, gwałtowny wydech. Na skali aparatu pokazuje się przepływ powietrza w mililitrach. Badanie powinno być powtórzone 3 – krotnie, najwyższy wynik porównuje się z tabelą wartości należnych dla danej płci, wieku, wagi i wzrostu.
Przy niedrożności i skurczu oskrzeli w astmie występuje znaczne obniżenie szczytowego przepływu powietrza (PEF). Dorosły młody mężczyzna średniego wzrostu wydycha powietrze z szybkością 650 l/min, kobieta - z szybkością 350 l/min.
Badanie czynnościowe
Spirometria : mierzy składowe objętości i pojemność powietrza zawartego w płucach oraz szybkość przepływu powietrza przez drogi oddechowe.
Przed badaniem należy zebrać dane od pacjenta : płeć, wiek, waga wzrost, stosowane leki .
Spośród wielu zmiennych spirometrycznych najważniejsze są :Pojemność życiowa (VC)- objętość powietrza wydychana podczas maksymalnego wydechu następującego po maksymalnym wdechu.
Natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV1)-objętość powietrza wydychana w pierwszej sekundzie natężonego wydechu.
Wzajemny stosunek FEV1 do VC (FEV1/VC), wyrażony w procentach.
VC- około 4500ml, FEV1 – około 3000-4000ml,
U osób poniżej 60 roku życia wskaźnik FEV1/VC niższy niż 75% oznacza obturację oskrzeli
Spirometria cd.
Badanie spirometryczne pozwala określić rodzaj zaburzeń wentylacji. Zaburzenia typu obturacyjnego najczęściej wywołane są przez skurcz oskrzeli, obrzęk błony śluzowej, zagęszczoną wydzieliną oskrzelową. Stan taki obserwuje się w astmie i w większości przypadków jest odwracalny, ustępuje po podaniu środków rozkurczowych.
Upośledzenie funkcji układu oddechowego typu restrykcyjnego- ograniczające ruchomość klatki piersiowej, zmniejsza jej pojemność życiową i wentylację. Stan taki związany jest z uszkodzeniem miąższu płucnego, guzach nowotworowych, rozedmie płuc, jak również w wyniku uszkodzenia ścian klatki piersiowej, jej układu kostnego, opłucnej.
Wykonanie badania spirometrycznego po inhalacji preparatami rozkurczającymi oskrzela wskazuje, czy upośledzenie wentylacji płuc ma charakter czynnościowy, czy jest trwała.
Badanie gazów we krwi
Badanie gazów we krwi należy do rutynowych w chorobach płuc i pozwala na rozpoznanie niewydolności oddechowej. Bada się krew tętniczą lub arteriolizowaną krew włośniczkową.
W wielu chorobach układu oddechowego dochodzi do zaburzeń w wymianie gazowej ; spotykamy się
z obniżeniem ciśnienia parcjalnego tlenu (PaO2) tzn. hipoksją, bez wzrostu ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (PaCO2), czyli hiperkapni. Jest to częściowa niewydolność oddechowa. W całkowitej niewydolności oddechowej występuje obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu ze wzrostem ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla, czyli hipoksja z hiperkapnią.
W badaniu gazometrycznym oznaczone są następujące parametry :
PaO2 –prężność cząstkowa tlenu – ciśnienie parcjalne tlenu
PaCO2 – prężność cząstkowa dwutlenku węgla- ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla
pH – stężenie jonów wodorowych
HCO3- - stężenie jonów wodorowęglanowych
BE – nadmiar lub niedobór zasad
SaO2 – saturacja hemoglobiny tlenem
Ciśnienie parcjalne tlenu zależy od wieku i nie powinno być niższe niż 80 mmHg.
Interpretacja wyników gazometrii krwi tętniczej (J.Daniluk. Zarys chorób wewnętrznych, str.154)
Badania serologiczne
Diagnostyce chorób płuc maja również zastosowanie badania serologiczne. W badaniu krwi oznacz się przeciwciała i ich reakcję z antygenami, które obrazują zjawiska związane z odpornością organizmu. W pulmonologii ma zastosowanie głownie serodiagnostyka tj. pobieranie krwi na badania serologiczne dla ustalenia rozpoznania przy podejrzeniu pewnych schorzeń np. grzybicy kropidlakowej, w chorobach alergicznych płuc.
Badania bakteriologiczne
Ważną rolę w diagnostyce i leczeniu chorób płuc odgrywają badania bakteriologiczne. Celem tych bań jest wykrycie drobnoustrojów wywołujących chorobę, a następnie oznaczenie wrażliwości na leki. Najbardziej rozpowszechnione jest badanie plwociny chorego.
Materiał kliniczny należy pobrać rano, na czczo, po uprzednim umyciu zębów lub protezy i przepłukaniu jamy ustnej przegotowaną wodą. Plwocinę należy odkrztusić do jałowego pojemnika. Zamknięta i opisana próbka trafia do laboratorium- powinna być opracowana w ciągu 1-2 godzin od pobrania. Wydłużenie dostarczenia materiału do laboratorium wymaga schłodzenia próbki do 4oC. Transport nie dłużej niż 24 godziny.
Objętość próbki o charakterze śluzowo-ropnym, ropno-krwawym lub ropnym powinna wynosić około 2-3 ml.
Do diagnostyki zapalenia płuc wystarczy jedna próbka.
Do diagnostyki gruźlicy trzy próbki prze kolejne dni.
Próba tuberkulinowa
Próba tuberkulinowa ma na celu stwierdzenie kontaktu chorego z gruźlicą, jest testem wskazującym na zakażenie zjadliwym prątkiem gruźlicy. Test ten znajduje również zastosowanie
w diagnostyce różnicowej chorób płuc, które mają przebieg kliniczny podobny do gruźlicy i dają zmiany radiologiczne płuc sugerujące gruźlicę Próba tuberkulinowa należy do odczynów opóźnionych występujących po 72 godzinach od podania tuberkuliny.
Tuberkulina z rozpoczętej fiolki może być przechowywana 24 godziny w temperaturze 2-8oC.
Przed pobraniem tuberkuliny fiolkę należy wstrząsnąć.
Wstrzyknięcia dokonuje się bez oczyszczenia skóry środkiem dezynfekcyjnym, w przypadkach zabrudzeń przedramię należy przemyć wodą z mydłem.
Podajemy śródskórnie 0,1 ml tuberkuliny w środkową część zewnętrznej /grzebietowej/ strony lewego przedramienia.
Próba tuberkulinowa cd.
Skórę należy lekko naciągnąć w kierunku wprowadzonego końca igły.
Należy unikać uciskania skóry w miejscu wstrzyknięcia.
W miejscu wstrzyknięcia, przy prawidłowym wprowadzeniu tuberkuliny wytwarza się białawy bąbel średnicy 7-9 mm
o porowatej powierzchni.
Próbę odczytujemy po 72 godzinach od momentu wstrzyknięcia tuberkuliny.
Za ujemny odczyn tuberkulinowy przyjmuje się odczyn, którego średnica jest mniejsza od 6 mm.
Za dodatni odczyn tuberkulinowy przyjmuje się odczyn o średnicy nacieku 6mm i większy.
W czynnej gruźlicy stwierdza się odczyn tuberkulinowy nadmierny
powyżej 15 mm, czasem przekraczający 30 mm.
Jeśli zaistnieje konieczność wykonania ponownego odczynu tuberkulinowego do 3 miesięcy od poprzedniej próby należy
go kolejno wykonać:
Miejsce nr 2- środkowy odcinek prawego przedramienia.
Miejsce nr 3 – 1/3 górna część lewego przedramienia.
Miejsce nr 4 – 1/3 górna część prawego przedramienia.
Miejsce nr 5 – 1/3 dolna część lewego przedramienia.
Miejsce nr 6 – 1/3 dolna część prawego przedramienia.
Nakłucie jamy opłucnej
Badanie polega na wprowadzeniu igły przez ścianę klatki piersiowej do jamy opłucnowej w celu diagnostycznym lub leczniczym.
Cel diagnostyczny- pobranie płynu do badania
Cel leczniczy – usunięcie zalegającego płynu lub powietrza, podanie leku, założenie drenu, prowadzenie drenażu ssącego.
Punkcję opłucnej wykonuje się za pomocą grubej igły, lub plastikowego cewnika z mandrynem igłowym lub standardowego zestawu.
Zestaw do punkcji
Zastaw do punkcji składa się z :
-roztwór aseptyku, sterylne gaziki gaziki i narzędzie chwytne
-sterylne rękawiczki
-sterylne serwety lub folię
-1% lignocaina 20ml
-igły do znieczulenia
-igłę punkcyjną lub cewnik z mandrynem
-tródrożny kranik
-strzykawki 10ml i 20ml
-probówki
-przewód plastikowy
-butlę lub zbiornik na płyn
-zestaw do ssania
Technika zabiegu
Pozycja chorego leżąca, półsiedząca lub siedząca z podparciem.
Dezynfekcja skóry, obłożenie jałową serwetą. Dla drenażu płynu wybiera się IV-VI przestrzeń międzyżebrową w linii pachowej środkowej.
Obserwacja pacjenta w czasie i po badaniu.
Należy poinformować pacjenta by wstrzymał oddech przy wkłuwaniu i wykuwaniu igły, a także przy odłączaniu strzykawki od igły punkcyjnej.
Jednorazowo można upuścić do 1500ml płynu.
Punkcję najlepiej wykonać pod kontrolą USG.
Ocena podstawowych czynności układu oddechowego
Oddychanie – proces mający na celu zaopatrywanie organizmu
w tlen i odprowadzenie dwutlenku węgla będącego końcowym produktem przemiany materii.
Zwracamy uwagę na: częstość oddechów, jakość oddechów,
rytm oddychania.
Częstość oddechów
Jakość oddechów
Oddech prawidłowy to oddech : regularny, równomiernie głęboki, wykonany bez wysiłku, wykonywany przez nos, bez szmerów, bez zapachu, z równomiernym unoszeniem i opadaniem boków klatki piersiowej, z unoszeniem klatki piersiowej podczas wdechu.
W warunkach patologicznych mogą wystąpić zmiany
w oddychaniu takie jak : zwolnienie oddechu, nadmierna wentylacja płuc/hiperwentylacja/, zmniejszona wentylacja płuc/hipowentylacaja/, bezdech, duszność wdechowa, duszność wydechowa, oddychanie wysiłkowe- oddychanie z udziałem dodatkowych mięśni oddechowych.
Szmery oddechowe
Szmery prawidłowe- oddech prawidłowy
Świsty – przy zwężeniu dróg oddechowych /występują, gdy wydzielina znajduje się w mniejszych oskrzelach. Mają wysokie brzmienie. Słyszalne są w ostrym i przewlekłym zapaleniu oskrzeli.
Furczenia – występują w oskrzelach o większej średnicy. Mają ostre niskie brzmienie. Słyszalne są ostrym i przewlekłym zapaleniu oskrzeli, astmie oskrzelowej.
Trzeszczenia – słyszalne na szczycie wdechu. Występują
w obrzęku płuc, gruźlicy, na początku i końcu płatowego zapalenia płuc oraz w niedodmie.
Tarcie opłucnej – występuje w początkowym okresie wysiękowego zapalenia opłucnej /pierwsza faza sucha/.Pojawia się w trakcie wdechu i wydechu, w dolnej części klatki piersiowej. Wyczuwa się je ręką przyłożona do ściany klatki piersiowej.
Woń powietrza wydychanego
Bez zapachu – oddech prawidłowy
O zapachu acetonu – śpiączka cukrzycowa
O zapachu zgnilizny – ropnie
O zapachu amoniaku – śpiączka mocznicowa
Rytm oddechowy
Regularne oddechy – oddech prawidłowy
Oddech Biota – po kilku głębokich oddechach następuje krótkotrwałe zatrzymanie oddechu
Oddech Cheyne’a-Stokesa – coraz głębsze, a następnie coraz płytsze oddechy, kończące się na chwilowym bezdechu
Oddech Kussmaula – bardzo głębokie, regularne oddechy z krótkotrwałymi okresami bezdechu
Oddech paradoksalny – klatka piersiowa unosi się podczas wydechu
Duszność
Jest objawem subiektywnym polegającym na uczuciu braku powietrza. Objawem duszność jest wzmożona praca dodatkowych mięśni oddechowych, przyjmowanie pionowej pozycji ciała, świst oddechowy (stridor), sinica, niepokój pacjenta.
Przyczyny duszność związane ze zmianami w układzie oddechowym : niedrożność dróg oddechowych, urazy klatki piersiowej (odma, złamanie żeber), zmniejszenie powierzchni oddechowej (zapalenie płuc, obrzęk płuc), zwiększenie oporu
w drogach oddechowych (zwężenie oskrzeli).
Ze względu na fazy oddychania (wdech- wydech) wyróżnia się:
Duszność wdechową – chory ma trudności z wprowadzeniem powietrza do płuc, towarzyszy temu udział pomocniczych mięśni wdechowych ( mięśnie pasa, barkowego, międzyżebrowe, skrzydełek nosa), charakterystyczne jest unoszenie klatki piersiowej do góry.
Duszność cd.
Duszność wydechową – chory ma trudności z wydalaniem powietrza z płuc. Wydech jest wydłużony i pogłębiony z towarzyszącym charakterystycznym świstem. Chory często wykonuje wydech przez tzw. „zasznurowane usta”.
Duszność wdechowo- wydechowa – utrudnienie dotyczy fazy wdechu i wydechu.
Zaburzenia wentylacji typu obturacyjnego, czyli zaporowego , spowodowane są ograniczeniem przepływu powietrza w oskrzelach. Zaporę przeszkodę może stanowić nagromadzona w drogach oddechowych wydzielina, zwężenie światła oskrzeli z powodu ich skurczu, obrzęk błony śluzowej, wiotkość ściany oskrzeli, zmniejszenie sprężystości płuc.
Obturacja jest przyczyną duszności wydechowej lub wdechowo-wydechowej.
Zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego, czyli ograniczającego – występują w przebiegu chorób zmniejszających powierzchnię oddechową płuc
i rozszerzenie płuc przy wdechu. Jest przyczyną duszności wdechowej.
Duszność może mieć charakter napadowy i zmuszać pacjenta do przyjmowania siedzącej lub stojącej podpartej, z pochyleniem do przodu postawy ciała.
Pacjent odczuwający duszność cierpi na bezsenność, ma obniżony nastrój, poczucie uzależnienia od innych, zmniejszony apetyt i trudności w przyjmowaniu posiłków.
Skala duszności opisana przez Brytyjską Medical Research Council /MRC/
Kaszel
Jest odruchem obronnym polegającym na nagłym wydechu przy skurczu mięśni oddechowych
i przepony z gwałtownym wyrzuceniem powietrza
z płuc.
Charakter i cechy kaszlu
Plwocina
To substancja wysiękowa, wyjątkowo przesiękowa, odkrztuszana z układu oddechowego.
agachowaniec