WZÓR NR 28

Wrocław, dnia ..................

Imię, nazwisko,                                                  

adres zamieszkania

   Sąd Rejonowy dla

                                Wrocławia - …… ( wpisać dzielnicę)

     Wydział …  Karny /

          Wydział … Grodzki    /

                     Sąd Okręgowy  we Wrocławiu

Wydział III Karny

Sygn. akt............

WNIOSEK O ROZŁOŻENIE NA RATY

GRZYWNY   /   KOSZTÓW SĄDOWYCH

                Wnoszę o rozłożenie grzywny ( kosztów sądowych) w kwocie...... orzeczonych wyrokiem Sądu  ........ (podać nazwę sądu) z dnia ........ sygn. akt .....  na  ..........  (podać ile rat).

Uzasadnienie

......................................................................................................................

                                                  własnoręczny podpis

                                                  .........................................

Uwaga:

1. pierwszy wniosek – nie podlega opłacie sądowej

2. kolejny wniosek – opłata sądowa wynosi 2 % od kwoty grzywny/ kosztów sądowych, nie mniej niż 25 zł.