WZÓR NR 28
Wrocław, dnia ..................
Imię, nazwisko,
adres zamieszkania
Sygn. akt............
GRZYWNY / KOSZTÓW SĄDOWYCH
Wnoszę o rozłożenie grzywny ( kosztów sądowych) w kwocie...... orzeczonych wyrokiem Sądu ........ (podać nazwę sądu) z dnia ........ sygn. akt ..... na .......... (podać ile rat).
......................................................................................................................
własnoręczny podpis
.........................................
Uwaga:
1. pierwszy wniosek – nie podlega opłacie sądowej
2. kolejny wniosek – opłata sądowa wynosi 2 % od kwoty grzywny/ kosztów sądowych, nie mniej niż 25 zł.
Dugi098