WZÓR NR 13

Wrocław, dnia ...............................

                                 Sąd Okręgowy we Wrocławiu

                                      Wydział II Cywilny Odwoławczy

                                   za pośrednictwem

                                                                              Sądu Rejonowego dla

                                                                              Wrocławia – (wpisać dzielnicę)

                             Wydział ............Cywilny  

Sygn. akt ........

Powód: Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania.

Pozwany: Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania lub siedziby

ZAŻALENIE

powoda/pozwanego

wnioskodawcy/uczestnika postępowania

na postanowienie Sądu Rejonowego dla Wrocławia – (wpisać dzielnicę) Wydział Cywilny  z dnia............sygn. akt............................

Zaskarżam w....... ( podać czy postanowienie jest zaskarżone w całości czy w części)  postanowienie Sądu Rejonowego dla Wrocławia – (wpisać dzielnicę)   z dnia....... sygn. akt......

Zarzucam..............................( przedstawić zwięzłe zarzuty)

Wnoszę o.................( wpisać: zmianę lub uchylenie postanowienia, z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia)

Uzasadnienie

......................................................................................................................

                                                  własnoręczny podpis

                                                  .........................................

Załączniki:

Odpis zażalenia ( w tylu egzemplarzach ile jest stron lub uczestników postępowania )