WZÓR NR 23

Wro                                            Wrocław, dnia .....................

Imię, nazwisko,

dokładny adres zamieszkania.

                 Sąd Rejonowy dla

                                                                Wrocławia -……. ( wpisać dzielnicę)

                                                     Wydział …… (wpisać nazwę wydziału)

                              /     Sąd Okręgowy  we Wrocławiu

                                                     Wydział ……..(wpisać nazwę wydziału)

Sygn. akt............

WNIOSEK O ZWOLNIENIE OD KOSZTÓW SĄDOWYCH

       Wnoszę o zwolnienie.............. ( podać czy całkowite czy częściowe) od kosztów sądowych w sprawie przeciwko   ....................... o  ...........   .

Uzasadnienie

......................................................................................................................

                                                  własnoręczny podpis

                                                  ......................................

Załączniki:

-         oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania na druku urzędowym

Uwaga! Zwolnienia z kosztów sądowych może domagać się osoba fizyczna, która złożyła oświadczenie, że nie jest w stanie ponieść ich bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i rodziny.