borelioza stawowa(1).pdf

(101 KB) Pobierz

Artykuł przeglądowy/Review

paper

Reumatologia 2013; 51, 1: 51-55

DOI: 10.5114/reum.2013.33395

Stawowa postać boreliozy – obraz kliniczny i leczenie

Lyme arthritis – symptoms and treatment

Jolanta Parada-Turska

Katedra i Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Słowa kluczowe: borelioza z Lyme,

Borrelia burgdorferi,

zapalenie stawów.

Key words: Lyme borreliosis,

Borrelia burgdorferi,

arthritis.

Streszczenie

Borelioza z Lyme jest przewlekłą, wieloukładową chorobą zapalną wywo-

łaną przez krętki z gatunku

Borrelia.

Jednym z częstych objawów kli-

nicznych boreliozy jest zajęcie układu kostno-stawowego, a głównym

czynnikiem etiologicznym w tej postaci choroby jest krętek

Borrelia

burgdorferi.

Objawy reumatologiczne cechuje różnorodna, często nie-

charakterystyczna symptomatologia i różnie nasilony przebieg. Mogą

one przybierać postać od niewielkich, przemijających dolegliwości bólo-

wych ze strony układu kostno-stawowo-mięśniowego, przez objawy

ostrego zapalenia stawów z wysiękiem, aż po rzadko występujące po-

stacie przewlekłego zapalenia stawów z destrukcją kostno-stawową

(ok. 10% przypadków). Rozpoznanie boreliozowego zapalenia stawów

zazwyczaj nie jest łatwe i powinno się opierać na obrazie klinicznym,

uzupełnionym szczegółowym wywiadem i badaniami immunosero-

logicznymi. Rokowanie odległe u większości chorych jest dobre, ponie-

waż zastosowanie antybiotyków, niezależnie od stadium zakażenia,

prowadzi do ustąpienia zapalenia stawów.

Summary

Lyme borreliosis is a chronic, multisystemic inflammatory disease

caused by the tick-borne spirochete Borrelia. The musculoskeletal sys-

tem is often affected during the disease and

Borrelia burgdorferi

a pathogen. Rheumatological symptoms often vary, with a wide spec-

trum of often non-characteristic features. They include mild, transient

pain in the musculoskeletal system, acute arthritis with articular exu-

date and chronic destructive arthritis, which, however, is not very com-

mon (about 10%). In general, diagnosis of Lyme arthritis is difficult

and is based on clinical symptoms of arthritis in combination with

clinical history and immunoserological tests. In most patients prog-

nosis is good due to high effectiveness of the antibiotic therapy.

Wstęp

Borelioza jest chorobą wywołaną przez Gram-ujemne

bakterie

Borrelia burgdorferi,

należące do rodziny krętków,

przenoszone przez kleszcze z rodzaju

Ixodes.

Jest to prze-

wlekła, wieloukładowa choroba zapalna, której objawy kli-

niczne są następstwem bezpośredniego działania krętka

lub jego antygenów oraz reakcji immunologicznych typu

komórkowego i humoralnego [1]. Borelioza charakteryzu-

je się dużą różnorodnością i zmiennością objawów kli-

nicznych, a na jej obraz składa się zespół objawów der-

matologicznych, neurologicznych, kardiologicznych, a także

reumatologicznych.

Z epidemiologicznego punktu widzenia objawy reu-

matologiczne, w tym zapalenie stawów określane bore-

liozowym zapaleniem stawów, częściej występują w Sta-

nach Zjednoczonych niż w Europie [2, 3]. W Stanach Zjed-

noczonych jedynym czynnikiem przyczynowym są krętki

Borrelia burgdorferi sensu stricto

[2–6]. W Europie, w tym

w Polsce, poza

Borrelia burgdorferi sensu stricto

patogenne

są też

Borrelia garinii

Borrelia afzelii

wykazujące predys-

pozycję do wywoływania odpowiednio objawów neuro-

logicznych i dermatologicznych [2, 3, 5, 7]. W pierwszych

badaniach przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych

przemijające objawy zapalenia jednego lub wielu stawów

stwierdzono u ok. 60% nieleczonych chorych z rumieniem

wędrującym [8, 9]. Późniejsze obserwacje (przeprowadzone

w latach 2001–2002) wykazały objawy zapalenia stawów

u ok. 33% pacjentów z boreliozą [10], co może być wyni-

Adres do korespondencji:

dr hab. n. med. Jolanta Parada-Turska, Katedra i Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej UM, ul. Jaczewskiego 8,

20-950 Lublin, tel. +48 81 724 47 90, faks +48 81 742 45 15, e-mail: jolanta.turska@am.lublin.pl

Reumatologia 2013; 51/1

Jolanta Parada-Turska

kiem wcześniejszego diagnozowania i leczenia choroby.

W Europie zapalenie stawów u chorych występuje rzadziej

(u 3–15% chorych) [11–13].

w stawach złożonych głównie z limfocytów T i plazmocy-

tów, przerost kosmków, tworzenie nowych naczyń krwio-

nośnych (neoangiogeneza), a także odkładanie włóknika [13].

Patogeneza boreliozowego zapalenia

stawów

Patomechanizm zmian biorących udział w rozwoju zapa-

lenia stawów w przebiegu boreliozy dotychczas nie został

do końca wyjaśniony. W okresie początkowym dochodzi do

penetracji inwazyjnych krętków

Borrelia burgdorferi

drogą

krwi z miejsca ich inokulacji, czyli ze skóry, zarówno do pły-

nu stawowego, jak i do błony maziowej stawów. Bakteryj-

ne zapalenie stawów może wystąpić wcześnie po zakaże-

niu, nawet po kilku dniach. W tym wczesnym okresie

zapalenia stawów w wyniku wzajemnego oddziaływania

pomiędzy krętkiem a makrofagami i komórkami śródbłonka

za pośrednictwem cząstek adhezyjnych dochodzi do nacie-

czenia ogniska zapalnego granulocytami obojętnochłonnymi

[13]. W patogenezie boreliozowego zapalenia stawów bar-

dzo istotną rolę odgrywają lipoproteiny otoczkowe (Osp) kręt-

ka, które inicjują proces zapalny poprzez wbudowywanie

się do receptora (Toll-like

receptor)

na makrofagach i sty-

mulację wydzielania chemokin oraz cytokin prozapalnych.

Stwierdzono, że istnieje molekularne podobieństwo mię-

dzy antygenem HLA-DR4 i DRB1*0401 a silnie immuno-

gennym epitopem białka powierzchniowego Osp-A [14, 15].

W przebiegu zapalenia stawów dochodzi też do pobu-

dzenia fibroblastów do produkcji cytokin, chemokin, meta-

loproteaz i białek adhezyjnych [16]. Profil wytwarzanych cyto-

kin wskazuje na przewagę odpowiedzi Th1 z uwalnianiem

czynnika martwicy nowotworów

(tumor

necrosis factor

– TNF-α), interleukiny 1β (IL-1β) i interferonu

(IFN-γ)

[13, 17]. Ponadto w przypadkach boreliozowego zapalenia

stawów stwierdzono duże stężenia IL-6, IL-12, IL-15, IL-17

i IL-18 [13, 17, 18]. W późniejszym okresie zapalenia stawów

komórki naciekające staw wytwarzają m.in. reaktywne for-

my tlenu, produkty peroksydacji lipidów, eikozanoidy

[13, 19]. W patogenezie krętkowego zapalenia stawów istot-

ną rolę mogą odgrywać kompleksy immunologiczne krą-

żące we krwi i występujące w płynie stawowym [20].

Przewlekłe zapalenie stawów oporne na antybiotyko-

terapię może być następstwem przetrwałego w stawie zaka-

żenia krętkami

Borrelia

lub rozwijających się poinfekcyj-

nych reakcji autoimmunologicznych [21]. Do tej postaci

zapalenia stawów predysponuje występowanie antygenów

zgodności tkankowej HLA-DR4 (allele HLA DRB1*0401, 0404,

0405, 0101 i 0102) oraz HLA-DR2 [2, 22, 23].

Zmiany histopatologiczne błony maziowej stawów oraz

zaburzenia immunologiczne występujące w przebiegu

boreliozowego zapalenia stawów przypominają reuma-

toidalne zapalenie stawów (RZS). Ziarnina ma charakter

zapalny, wykazuje obecność rozlanych nacieków zapalnych

Objawy ze strony narządu ruchu

Objawy ze strony układu mięśniowo-szkieletowego

mogą wystąpić w różnym czasie od początku zakażenia, po

kilku dniach, a nawet po kilku latach, i mogą przybierać róż-

ną postać, od krótkotrwałych epizodów bólów stawowych,

okołostawowych lub mięśniowych, przez epizody przemi-

jających pełnoobjawowych zapaleń stawów, do rzadkich przy-

padków przewlekłego zapalenia błony maziowej [8]. W prze-

biegu boreliozy rzadziej obserwuje się zapalenie ścięgien

(tendinitis),

dactylitis,

zapalenie mięśni oraz podostre zapa-

lenie kości i szpiku kostnego [2, 24]. Już w okresie zakaże-

nia zlokalizowanego, w którym najbardziej charaktery-

stycznym objawem jest rumień wędrujący, często wystę-

pują łagodne lub umiarkowane bóle kostno-stawowo-

-mięśniowe, towarzyszące innym objawom rzekomogry-

powym [2, 8, 25, 26]. Ustępują one zwykle samoistnie i nie

mają związku z późniejszym ujawnieniem się zapalenia sta-

wów. Objawy stawowe najczęściej występują w okresie zaka-

żenia rozsianego, które trwa od kilku dni do 10–12 miesię-

cy. W tym okresie chorzy zgłaszają krótko trwające,

wędrujące bóle stawowo-kostne i mięśniowe oraz okolicy ścię-

gien i przyczepów ścięgnistych, które cechuje tendencja do

nawrotów i zmienna, czasem trudna do określenia lokalizacja.

Zajęcie stawów ujawnia się najczęściej po 6 miesiącach

(od 2 tygodni do 2 lat) od wystąpienia pierwszych objawów

boreliozy, wg różnych autorów u 20–60% nieleczonych

pacjentów [27, 28]. Klinicznie przybiera postać krótkich,

nawracających epizodów bólu i obrzęku zazwyczaj jednego,

rzadziej kilku stawów [28]. Dolegliwości te często są asy-

metryczne, niezbyt nasilone, najczęściej dotyczą stawów

kończyn. Po kilku tygodniach trwania mogą ustępować

samoistnie lub rozwinąć się w pełnoobjawowe ostre

zapalenie stawów.

Ostre zapalenie stawów jest jednym z częstszych

objawów klinicznych boreliozy; dotyczy ok. 50–60% nie-

leczonych chorych i ok. 30% leczonych [2, 8, 13, 29]. Wystę-

puje zazwyczaj u dzieci i osób młodych, chociaż jego obja-

wy obserwuje się też u ludzi starszych [10, 13]. Zwykle

rozwija się w czasie od kilku tygodni do kilku miesięcy od

początku zakażenia [8, 13]. Jego typowe objawy to ból,

obrzęk, czasem duży wysięk w stawie, wzmożone ucie-

plenie, ale zwykle bez wyraźnego zaczerwienienia okolicy

stawu [9]. Zapalenie stawów cechuje zmienny przebieg,

utrzymuje się ono zazwyczaj kilka tygodni (czasem kilka

godzin, dni, niekiedy kilka miesięcy). Najczęściej procesem

zapalnym zajęty jest jeden staw, rzadziej 2–3 stawy [2, 8].

Zwykle proces zapalny dotyczy dużych stawów kończyn dol-

nych [8, 25]. Najczęściej zajęte są stawy kolanowe (63%),

Reumatologia 2013; 51/1

Stawowa postać boreliozy

czasem z torbielą dołu podkolanowego, która wykazuje

skłonność do pękania [8, 28]. Dość często zajęte są też inne

stawy kończyn górnych i dolnych, w tym łokciowe, skokowe,

barkowe i nadgarstkowe [8, 25]. Rzadziej proces zapalny

lokalizuje się w stawach skroniowo-żuchwowych, paluchów,

drobnych stawach rąk i stóp [8, 25]. Bardzo rzadko zajęte

są stawy biodrowe [8]. Zapalenie stawów w przebiegu bore-

liozy ma charakter asymetryczny i nawrotowy. Nawroty

zapalenia stawów występują nieregularnie, mogą być wie-

lokrotne, przerywane długotrwałymi okresami całkowitych

remisji [28]. Ostre zapalenie stawów zazwyczaj nie prowadzi

do ich destrukcji. Czasem towarzyszy mu uczucie zmęczenia,

rzadko niewielka sztywność poranna. U ok. 10% pacjentów

zapalenie stawów nie ustępuje i przechodzi w postać prze-

wlekłą [30].

Przewlekłe zapalenie stawów można rozpoznać w przy-

padku, gdy objawy zapalenia stawów o tej samej lokali-

zacji utrzymują się przynajmniej przez rok [30]. Najczęściej

dotyczy stawów kolanowych. Może doprowadzić do roz-

woju zmian destrukcyjnych w stawie, ale tylko sporadycznie

zmiany prowadzą do trwałego uszkodzenia i unierucho-

mienia stawu [25]. Przewlekłe zapalenie stawów bardzo

rzadko przybiera postać zapalenia wielostawowego prze-

biegającego ze zwężeniem szpar stawowych oraz obec-

nością nadżerek, naśladując obraz RZS [28].

Rozpoznanie boreliozowego zapalenia

stawów

Borelioza z uwagi na duży polimorfizm objawów kli-

nicznych, podobieństwo do wielu chorób, m.in. zakaźnych,

neurologicznych, reumatologicznych, oraz często niejed-

noznaczne wyniki badań serologicznych jest chorobą,

która stwarza wiele trudności diagnostycznych. W każdym

przypadku występowania objawów ze strony układu kost-

no-stawowego, których przyczyny nie udaje się jedno-

znacznie ustalić, należy wziąć pod uwagę możliwość

zakażenia krętkami

Borrelia.

Bardzo istotne znaczenie w roz-

poznaniu boreliozy ma prawidłowo zebrany wywiad epi-

demiologiczny i zawodowy, badanie fizykalne oraz bada-

nia serologiczne. Należy pytać pacjentów o miejsce

zamieszkania, rodzaj wykonywanej pracy, incydent ukłu-

cia przez kleszcza, pobyty w pobliżu kompleksów leśnych.

W przebiegu boreliozy z zajęciem układu ruchu nie ma cha-

rakterystycznych odchyleń w wynikach badań laborato-

ryjnych. Czasem obserwowany jest niewielki wzrost

wskaźników ostrej fazy, nieznaczna leukocytoza, zwięk-

szenie stężenia aminotransferaz, immunoglobulin klasy IgM,

obecność krioglobulin i krążących kompleksów immuno-

logicznych [20, 28]. Czynnik reumatoidalny jest zwykle

nieobecny lub ma niskie miano, nie stwierdza się również

przeciwciał przeciwjądrowych lub ich miano może być nie-

znacznie podwyższone [9].

Płyn stawowy zazwyczaj ma charakter zapalny, nie-

swoisty, z podwyższoną liczbą komórek (średnio 25 000/µl),

z przewagą neutrofilów, umiarkowanie zwiększonym stę-

żeniem białka, przy prawidłowym stężeniu glukozy [8]. Bada-

nie mikroskopowe bezpośrednie oraz hodowle z płynu sta-

wowego nawet u chorych nieleczonych antybiotykami dają

zwykle wyniki ujemne. U większości pacjentów nieleczo-

nych lub krótko leczonych antybiotykami badanie płynu sta-

wowego metodą PCR (polymerase

chain reaction),

która

określa obecność DNA

Borrelia burgdorferi,

daje wynik do-

datni, natomiast u pacjentów prawidłowo leczonych anty-

biotykami testy PCR szybko stają się ujemne zarówno w pły-

nie stawowym, jak i w błonie maziowej [16, 31].

Badanie radiologiczne zajętych stawów zazwyczaj nie

wykazuje odchyleń od stanu prawidłowego, szczególnie

w krótko trwających zapaleniach stawów. W przewlekłym

zapaleniu stawów czasem występują cechy zaniku kost-

nego, przewężenie szpar stawowych, nadżerki kostne, kost-

nienie okołookostnowe i przyczepów ścięgien [31].

Rozpoznanie boreliozowego zapalenia stawów ustala

się na podstawie wyników badań serologicznych oraz bada-

nia podmiotowego i przedmiotowego. Obecnie w każdej

postaci boreliozy (poza rumieniem wędrującym) zaleca się

dwuetapowy protokół diagnostyczny z tej samej próbki suro-

wicy [4, 32]. Pierwszy etap obejmuje wykonanie testu prze-

siewowego metodą ELISA o mniejszej swoistości i dużej

czułości, który wykazuje obecność swoistych przeciwciał

w klasie IgM lub IgG. Drugi etap to potwierdzenie specy-

ficznym, standaryzowanym testem Western blot, który jest

zlecany u chorych z dodatnimi lub wątpliwymi wynikami

testu ELISA [4, 32].

Borelioza z zajęciem układu

kostno-stawowego – różnicowanie

Zapalenie stawów w przebiegu boreliozy wymaga

różnicowania ze spondyloartropatiami zapalnymi (SpA). Kli-

nicznie objawy zapalenia stawów obwodowych w przebiegu

SpA są podobne do boreliozowego zapalenia stawów, ponie-

waż dotyczą zazwyczaj dużych stawów kończyn dolnych,

głównie kolanowych, mają charakter asymetrycznego

zapalenia stawów, płyn stawowy ma nieswoisty charak-

ter zapalny. Boreliozowe zapalenie stawów najbardziej przy-

pomina reaktywne zapalenie stawów (ReZS), które jednak

przebiega zwykle bardziej burzliwie i utrzymuje się dłużej.

Za chorobami z grupy SpA może przemawiać obecność

zapalnego bólu kręgosłupa, poprzedzające objawy zapa-

lenia cewki moczowej, pęcherza moczowego lub szyjki

macicy, przebyta biegunka lub infekcja dróg oddechowych,

łuszczyca skóry lub paznokci, dodatnie wyniki badań se-

rologicznych oraz obecność antygenu HLA-B27.

W odróżnieniu od ostrego zapalenia stawów w prze-

biegu boreliozy, w septycznym zapaleniu stawów wystę-

Reumatologia 2013; 51/1

Jolanta Parada-Turska

pują znacznie bardziej nasilone dolegliwości bólowe,

wyraźne zaczerwienienie, obrzęk i ucieplenie okolicy zaję-

tego stawu. Płyn stawowy jest mętny, mleczny lub żółto-

zielonkawy, cechuje się wysoką pleocytozą często prze-

kraczającą 100 00/µl z przewagą neutrofilów, a ponadto

– dodatnim wynikiem hodowli, najczęściej wskazującym

na obecność gronkowca złocistego. W diagnostyce różni-

cowej należy też uwzględnić odczynowe zapalenie stawów

w przebiegu infekcji wirusowych i chorób nowotworowych.

Podstawę rozpoznania dny moczanowej stanowi natomiast

stwierdzenie w płynie stawowym obecności sfagocyto-

wanych kryształów moczanu jednosodowego, a dny rze-

komej – kryształów pirofosforanu wapnia. Borelioza ma

bogatą symptomatologię i w znacznym odsetku przy-

padków może przypominać wczesny okres układowej cho-

roby tkanki łącznej. Wymaga zatem różnicowania m.in.

z toczniem rumieniowatym układowym przebiegającym

z zajęciem stawów czy układu nerwowego lub układu krą-

żenia, RZS, zapaleniem wielomięśniowym.

Leczenie boreliozowego zapalenia stawów

Podstawowymi lekami zalecanymi w leczeniu boreliozy

są antybiotyki z grupy penicylin, cefalosporyn III genera-

cji lub tetracyklin, rzadziej makrolidów. Objawy ze strony

układu mięśniowo-szkieletowego, w tym zapalenie stawów,

dobrze reagują na leczenie i bardzo rzadko obserwuje się

oporność na antybiotykoterapię. U większości pacjentów

pod wpływem antybiotyków stosowanych przez 2–4 tygo-

dnie dochodzi do całkowitego ustąpienia zapalenia stawów,

a także innych objawów ze strony układu ruchu [2, 30].

Według aktualnych zaleceń antybiotykoterapia w boreliozie

nie powinna być powtarzana częściej niż 2–3 razy [33].

Aktualne zalecenia Polskiego Towarzystwa Epidemio-

logów i Lekarzy Chorób Zakaźnych opublikowane przez Fli-

siaka i Pancewicza w

Przeglądzie Epidemiologicznym

w 2008 r. (aktualizowane w 2011 r.) [4, 34] uwzględniają lecze-

nie ostrych i przewlekłych postaci boreliozy, w tym także

zapalenia stawów (tab. I). Pierwszy rzut zapalenia stawów,

zgodnie z zaleceniami obowiązującymi w Polsce, należy

leczyć antybiotykiem stosowanym doustnie przez 14–28 dni,

natomiast w nawrocie zapalenia stawów zaleca się anty-

biotykoterapię dożylną również przez 14–28 dni (tab. I). Do

leczenia doustnego rekomendowanymi antybiotykami są

amoksycylina, doksycyklina i cefuroksym, natomiast do sto-

sowania dożylnego – ceftriakson, cefotaksym i penicylina G.

Należy pamiętać, że u dzieci poniżej 8. roku życia oraz

u kobiet w ciąży doksycyklina jest przeciwwskazana.

U pacjentów z zapaleniem stawów opornym na anty-

biotykoterapię kolejne kuracje antybiotykami lub ich prze-

dłużone stosowanie nie przynosi korzyści [2, 35]. W tych przy-

padkach zaleca się stosowanie niesteroidowych leków

przeciwzapalnych [2, 4, 34]. W leczeniu przewlekłego zapa-

lenia stawów niereagującego na leczenie antybiotykami

w przebiegu boreliozy dobre wyniki przynosi stosowanie

hydroksychlorochiny, która wykazuje zarówno działanie prze-

ciwkrętkowe, jak i przeciwzapalne [2, 21, 36]. Obecnie nie zale-

ca się stosowania silnie działających leków modyfikujących

przebieg choroby, np. metotreksatu, ponieważ brakuje

danych świadczących o ich skuteczności, jak również

z uwagi na możliwość ich niekorzystnego działania w okre-

sie aktywnego zakażenia [21]. Uważa się, że iniekcje dosta-

Tabela I. Postępowanie terapeutyczne w zapaleniu stawów w przebiegu boreliozy (wg Zaleceń Polskiego

Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych opracowanych przez Flisiaka i Pancewicza, 2011 r.)

Table I. Therapeutic treatment for arthritis in the course of Lyme boreliosis (acc. To the recommendations of

the Polish Society of Epidemiologists and Infectious Diseases and prepared by Flisiak and Pancewicz, 2011)

Objawy

pierwszy rzut

zapalenia stawów

L ek

amoksycylina

doksycyklina

aksetyl cefuroksymu

nawrót zapalenia

stawów

ceftriakson

cefotaksym

Dawkowanie

3 × 500–1000 mg

(dzieci: 50 mg/kg m.c. na dobę)

2 × 100 mg lub

1 × 200 mg

2 × 500 mg

(dzieci: 30 mg/kg m.c. na dobę)

1 × 2000 mg

(dzieci: 50–75 mg/kg m.c. na dobę)

3 × 2000 mg

(dzieci: 150–200 mg/kg

m.c. na dobę w 3–4 dawkach)

3–4 MU co 4 godz.

(dzieci: 0,2–0,4 MU/kg

m.c. na dobę w 4–6 dawkach)

Droga podania

doustnie

dożylnie

Czas leczenia (dni)

14–28

penicylina G

dożylnie

14–28

zapalenie stawów

oporne na

antybiotykoterapię

niesteroidowe leki przeciwzapalne lub inna terapia objawowa; należy szukać innej

przyczyny dolegliwości

Reumatologia 2013; 51/1

Stawowa postać boreliozy

wowe glikokortykosteroidów u pacjentów z ostrym bore-

liozowym zapaleniem stawów nie powinny być stosowane,

zwłaszcza przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami

pierwszego rzutu choroby. Może się to przyczynić do rozwoju

przewlekłego zapalenia stawów [32]. Rzadko też zaleca się

dostawowe iniekcje steroidów po przebytej kuracji anty-

biotykami [21], chociaż u niektórych pacjentów z przewle-

kłym zapaleniem stawów opornym na antybiotyki podanie

steroidów przynosi dobre efekty [2]. Jeśli przewlekłe zapa-

lenie stawów utrzymuje się ponad 12 miesięcy, zaleca się

wykonanie artroskopowej synowektomii [21]. W zapaleniu

stawów w przebiegu boreliozy stosuje się też objawowe lecze-

nie przeciwbólowe. Pomocna jest również fizykoterapia.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów i źródeł

zewnętrznego finansowania.

Piśmiennictwo

1. Sigal LH. Lyme disease: a review of aspects of its immunology

and immunopathogenesis. Ann Rev Immunol 1997; 15: 63-92.

2. Hytönen J, Hartiala P, Oksi J, et al. Borreliosis: recent research, diag-

nosis, and management. Scand J Rheumatol 2008; 37: 161-172.

3. Nadelman RB, Wormser GP Lyme borreliosis. Lancet 1998; 352:

557-565.

4. Flisiak R, Pancewicz S. Diagnostyka i leczenie Boreliozy z Lyme

– rekomendacje Polskiego Towarzystwa Epidemiologicznego

i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Przegl Epidemiol 2008; 62: 193-199.

5. Grygorczuk S, Pancewicz S, Zajkowska J i wsp. Postać stawowa

boreliozy z Lyme. Pol Merkur Lek 2008; 24: 542-544.

6. Orloski KA, Hayes EB, Campbell GL, et al. Surveillance for Lyme

disease – United States, 1992–1998. MMWRCDC Surveill Summ

2000; 49: 1-11.

7. Balmelli T, Piffaretti JC. Association between different clinical

manifestations of Lyme disease and different species of Borre-

lia burgdorferi sensu lato. Res Microbiol 1995; 146: 329-340.

8. Steere AC, Schoen R, Taylor E. The clinical evolution of Lyme arthri-

tis. Ann Intern Med 1987; 107: 725-731.

9. Steere AC. Lyme disease. N Engl J Med 2001; 345: 115-125.

10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Lyme disease

– United States, 2001–2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;

53: 365-369.

11. Cimmino MA. Relative frequency of Lyme borreliosis and of its

clinical manifestations in Europe. European Community Concerted

Action on Risk Assessment in Lyme Borreliosis. Infection 1998;

26: 298-300.

12. Huppertz HI, Böhme M, Standaert SM, et al. Incidence of Lyme

borreliosis in the Würzburg region of Germany. Eur J Clin Micro-

biol Infect Dis 1999; 18: 697-703.

13. Pancewicz SA, Rutkowski R, Rutkowski K i wsp. Zaburzenia

immunologiczne w zapaleniu stawów w boreliozie z Lyme. Pol

Merkur Lek 2007; 23: 141-144.

14. Steere AC, Drouin EE, Glickstein LJ. Relationship between immu-

nity to Borrelia burgdorferi outer-surface protein A (OspA) and

Lyme arthritis. Clin Infect Dis 2011; 52 Suppl 3: 259-265.

15. Trollmo C, Meyer AL, Steere AC, et al. Molecular mimicry in Lyme

arthritis demonstrated at the single cell level: LFA-1 alpha L is a par-

tial agonist for outer surface protein A-reactive T cells. J Immunol

2001; 166: 5286-5291.

16. Szechiński J. Borelioza. W: Reumatologia kliniczna. Zimmermann-

-Górska I (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa

2008; 799-804.

17. Kondrusik M, Swierzbińska R, Zajkowska JM i wsp. Wpływ anty-

biotykoterapii na stężenie cytokin prozapalnych: interleukin – IL-1,

IL-6 oraz czynnika martwicy nowotworu – TNF-alfa w surowicy

chorych z boreliozą z Lyme. Wiad Lek 2002; 55: 276-281.

18. Jabłońska E, Marcinczyk M, Talarek L i wsp. IL-15 in the culture

supernatants of PMN and PBMC and the serum of patients with

Lyme disease. Rocz Akad Med Bialystok 2003; 48: 78-81.

19. Łuczaj W, Moniuszko A, Rusak M, et al. Lipid peroxidation prod-

ucts as potential bioindicators of Lyme arthritis. Eur J Clin Micro-

biol Infect Dis 2011; 30: 415-422.

20. Steere AC, Hardin JA, Malawista SE. Erythema chronicum

migrans and Lyme arthritis: cryoimmunoglobulins and clinical

activity of skin and joints. Science 1977; 196: 1121-1122.

21. Steere AC, Angelis SM. Therapy for Lyme arthritis: strategies for

the treatment of antibiotic-refractory arthritis. Arthritis Rheum

2006; 54: 3079-3086.

22. Steere AC, Dwyer E, Winchester R. Association of chronic Lyme

arthritis with HLA-DR4 and HLA-DR2 alleles. N Engl J Med 1990;

323: 219-223.

23. Steere AC, Klitz W, Drouin EE, et al. Antibiotic-refractory Lyme

arthritis is associated with HLA-DR molecules that bind a Bor-

relia burgdorferi peptide. J Exp Med 2006; 203: 961-971.

24. Holmgren AR, Matteson EL. Lyme myositis. Arthritis Rheum 2006;

54: 2697-2700.

25. Dybowska D. Borelioza – narastający problem kliniczny. Wiad Lek

2006; LIX, 1–2.

26. Flisiak R. Boreliozy. W: Choroby przenoszone przez kleszcze.

Prokopowicz D (red.) Wydawnictwo Fundacji PJB Büchnera.

Warszawa 1995; 119-143.

27. Flisiak R, Prokopowicz D. Clinical picture of Lyme boreliosis. Wiad

Parazytol 1999; 45: 143-149.

28. Rydz-Stryszowska I, Batko B, Krawiec P i wsp. Boreliozowe zapale-

nie stawów. Przegl Lek 2007; 64: 111-114.

29. Sigal LH. Lyme disease: a review of aspects of its immunology

and immunopathogenesis. Annu Rev Immunol 1997; 15: 63-92.

30. Steere, AC Levin RE, Molloy PJ, et al. Treatment of Lyme arthri-

tis. Arthritis Rheum 1994; 37: 878-888.

31. Nocton JJ, Dressler F, Rutledge BJ, et al. Detection of Borrelia burgdor-

feri DNA by polymerase chain reaction in synovial fluid from patients

with Lyme arthritis. N Engl J Med 1994; 330: 229-234.

32. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Recommen-

dations for test performance and interpretation from the Sec-

ond National Conference on Serologic Diagnosis of Lyme Disease.

MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995; 44: 590-591.

33. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, et al. The clinical assessment,

treatment and prevention of Lyme disease, human granulocytic

anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infec-

tious Diseases Society of America. CID, 2006; 43: 1089-1133.

34. http://www.pteilchz.org.pl/standardy.htm

35. Steere A. Duration of Antibiotic therapy in Lyme Disease, Ann Int

Med 2003; 9: 761-762.

36. Brorson O, Brorson SH. An in vitro study of the susceptibility of

mobile and cystic forms of Borrelia burgdorferi to hydroxy-

chloroquine. Int Microbiol 2002; 5: 25-31.

Reumatologia 2013; 51/1

Plik z chomika:

manix52

borelioza stawowa(1).pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: