WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
WYWIAD PIELĘGNIARSKI
1. Dane świadczeniobiorcy
…………………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Numer PESEL, a w przypadku jego braku – numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
2. Rozpoznanie problemów z zakresu pielęgnacji (zaznaczyć właściwe, ewentualnie opisać):
a) odżywianie
- samodzielny / przy pomocy / utrudnienia *
karmienie przez gastrostomię lub zgłębnik ………………………………………………………………
karmienie pacjenta z zaburzonym połykaniem ………………………………………………………….
zakładanie zgłębnika ……………………………………………………………………………………….
inne niewymienione: ………………………………………………………………………………………..
b) higiena ciała
-samodzielny / przy pomocy / utrudnienia *
w przypadku pacjenta wentylowanego mechanicznie – toaleta jamy ustnej lub toaleta drzewa oskrzelowego oraz wymiana rurki tracheostomijnej …………………………………………………….
c) oddawanie moczu
cewnik
inne niewymienione: ……………………………………………………………………………………….
d) oddawanie stolca
pielęgnacja stomii …………………………………………………………………………………………..
wykonywanie lewatyw i irygacji ……………………………………………………………………………
e) przemieszczanie pacjenta
z zaawansowaną osteoporozą …………………………………………………………………………….
którego stan zdrowia wymaga szczególnej ostrożności …………………………………………………
inne niewymienione: …………………………………………………………………………………………
f) rany przewlekłe
odleżyny ……………………………………………………………………………………………………….
rany cukrzycowe ………………………………………………………………………………………………
inne niewymienione: ………………………………………………………………………………………….
g) oddychanie wspomagane ……………………………………………………………………………
h) świadomość pacjenta: tak / nie / z przerwami * ……………………………………………………
i) inne ……………………………………………………………………………………………………..
3. Liczba punktów uzyskanych w skali Barthel **/***
………………………………………………. ……………………………………………
Miejscowość, data Podpis oraz pieczęć pielęgniarki
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga / nie wymaga * skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego / zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego *.
Miejscowość, data Podpis oraz pieczęć lekarza
______________
* Niepotrzebne skreślić
** W przypadkach określonych w art. 25 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o weteranach działań poza granicami państwa (Dz. U. Nr 201, poz. 1203) opinia konsultanta ochrony zdrowia, o którym mowa w art. 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 419, z późn. zm.), zastępuje ocenę skalą Barthel.
*** W przypadku dzieci do ukończenia 3 roku życia wpisać: „nie ma zastosowania”.
Sara789