WIECHA ĆW.doc

Fizjoterapia w uszkodzeniach łąkotek.

Łąkotka – są tworami stawowymi z tkanki łącznej charakterystycznego kształtu – półkrzężycowego, występują w stawie kolanowym. Mamy 2 łąkotki – przyśrodkową i boczną. Przyśrodkowa – meniscus medialis, boczna – meniscus lateralis.

Łąkotki są tworem śródstawowym w obrębie jamy stawowej. Łąkotki przedzielają staw kolanowy na dwie części:

·         Przedział górny

·         Przedział dolny

·         Powierzchnia stawowa górna – łąkotka a kość udowa

·         Powierzchnia stawowa dolna – łąkotka a kość piszczelowa.

Podobne twory do łąkotek są dyski – staw mostkowo obojczykowy.

Funkcje łąkotek:

·         Przenoszenie obciążeń w stawie kolanowym – zwiększają powierzchnie styku w stawie kolanowym – nie może być stawem kongruentnym – ruchomy

o        Łąkotki przenoszą siły w zależności od ułożenia kątowej w stawie

§         W trakcie wyprostu są mniejsze siły niż w zgięciu.

§         50-85% - 50 % jeśli pozycja wyprostowana w stawach kolanowych, 85% obciążenia – jeśli kolana są zgięte – reszta jest przenoszona przez chrząstki stawowe

§         Rogi tylne łąkotek przenoszą większe obciążenie w stosunku do rogów przednich

§         Łąkotka boczna przenosi relatywnie więcej niż przyśrodkowa co wynika z powierzchni łąkotki bocznej bo jest większa.

·         Jeśli nie ma łąkotki – menisektomia – wycięcie łąkotki, to siły działające na staw są diametralnie wyższe, jeśli mamy usuniętą łąkotkę to siły powierzchni zmniejszają się o 50%, a siła nacisku zwiększa się aż 4 krotnie – dochodzić będzie do uszkodzenia chrząstki

·         Amortyzacja i pochłanianie drgań – tkanka łączna ma pewną elastyczność, dlatego mogą pochłaniać drgania, gdyby nie łąkotki siły przenosiły by się na powierzchnie stawową

·         Stabilizacja – zapobiegają w postawaniu nadmiernych ruchów – naturalnymi stabilizatorami są więzadła, mięśnie. łąkotki mają swoje więzadła – więzadła tylnie i przednie, przytrzymują ją do kości piszczelowej.

o        Zwiększają kongruencję stawu – dopasowanie stawu - staw łokciowy, biodrowy. (stawy akongruentne – staw kolanowy, stawy międzypaliczkowe)

o        Zmniejszają ruchomość w końcowym ruchu w stawie

·         Propriorecepcja zwiększona – posiadają receptory czuciowe, czucie nacisku, ucisku – ciałka Panchiniego – ciśnienie z jaką łąkotki są ściskane. Bez propriorecepcji nasz mózg nie mógłby zarejestrować jak ustawiona jest kończyna

·         Mają wpływ na odżywienie maziówki stawu – przez to że łąkotki pracują powodują że płyn przemieszcza się po stawie

·         Zapobieganie wklinowaceniu się torebki stawowej do stawu kolanowego – torebka stawowa nie może być przycięta przy gwałtownym ruchu – czasem takie dolegliwości postają jeśli mamy zapalenie błony stawowej w stawie i wykonamy wyprost

Uszkodzenia łąkotek:

·         Mogą być u osób aktywnych fizycznie – sporty drużynowe

·         50% uszkodzeń w obrębie łąkotek wymaga operacji

·         Częściej uszkadzają się u mężczyzn niż u kobiet 2.5 – 1.7

·         U mężczyzn w starszym wieku niż u kobiet

·         Częściej ulega uszkodzeniu łąkotka przyśrodkowa

·         Po 65 r.ż. u około 60% osób można zauważyć uszkodzenia zwyrodnieniowe łąkotek.

·         Uszkodzeniu łąkotek dodatkowo uszkadzają się:              

o        Uszkodzenie więzadeł krzyżowych (przedniego) -  przy niestabilności stawu kolanowego mamy uszkodzenie łąkotek u 90% osób

o        Klasyczna triada uszkodzenia w stawie kolanowym – krzyżowe przednie ACL, łąkotki przyśrodkowej MM i więzadło przyśrodkowe poboczne MCL – skróty nas obowiązują i nazwy łacińskie. – wymaga zabiegu operacyjnego!

Łąkotki są połączone z więzadłem krzyżowym przednim – zapobiega wysuwaniu się piszczeli do przodu – ogranicza ruch szuflady przedniej, część włókien ACL przechodzi w skład więzadeł łąkotek. MCL wchodzi w skład torebki stawowej, a łąkotka przyśrodkowa jest przytwierdzona do torebki stawowej, a torebka stawowa połączona jest z …

Łąkotki są mobilne – przemieszczają się w stawie w części środkowej . łąkotka przyśrodkowa jest przytwierdzona do torebki stawowej – łatwiej ulega uszkodzeniu. Ruchomość łąkotki bocznej jest większa niż łąkotki przyśrodkowej – łąkotka boczna przesuwa się około 1 cm, przyśrodkowa około 0,5 cm przy silnym zgięciu i wyproście, rogi tylne są mniej mobilne od rogów przednich. Najczęściej ulega uszkodzenie rogów tylnych łąkotki przyśrodkowej.

Unaczynione są łąkotki jest nie na całym przebiegu – strefą unaczynioną jest tylko obrzeża łąkotki, część zewnętrzna.

·         Strefa zewnętrzna 1/3 – czerwona

·         Strefa środkowa 1/3 – czerwono biała

·         Strefa wewnętrzną 1/3 – biała, bez unaczynienia.

Aby łąkotka mogła się zrosnąć musi mieć unaczynienie, jeśli są uszkodzone w części białej to nie ma szans na regenerację, w strefie środkowej trzeba pomóc regeneracji. Część zewnętrzna ma duże szanse na samoistną regenerację – zbliznowacenie – pojawia się tkanka łączna ….

Typy uszkodzenia łąkotek:

·         Uszkodzenie rogów tylnych łąkotki – oderwanie fragmentu łąkotki (ciało wolne – myszka stawowa) bądź przerwanie ciągłości łąkotki

o        Ciało wolne ogranicza ruch w stawie – mają momentami blokowanie w stawie

o        Ciało wolne powinno być usunięte – bo może powodować zniszczenia w stawie

·         Uszkodzenie tzw. „rączka od wiadra” powierzchnia przyśrodkowa łąkotki – rozwarstwienie łąkotki bez oderwania fragmentu – częściej powstaje w części białej

o        Leczy się je operacyjnie- usunięcie całego fragmentu – częściowa menisektomia

·         Uszkodzenia poprzeczne – są w trzonie, mają taki sam charakter jak w rogach

o        Próbuje się  taką łąkotkę zszyć – leczenie będzie inne niż w przypadku wycięcia.

·         Uszkodzenie tzw. Poprzeczne longituninalne? – rozwarstwienie łąkotki – towarzyszą zmiany zwyrodnieniowe – pęka wzdłuż – widać na badaniu USG dynamicznym.

o        Gdy zginamy staw kolanowym widać klin w kolorze szarym i powstaje wąska szpara w łąkotce.

o        Bardzo często towarzyszy temu powstawanie cysty – pojawienie się płynu w łąkotce – zgrubienie pod stawem kolanowym.

Ocena łąkotki: - funkcjonalna

·         MRI – rezonans magnetyczny – pole magnetyczne

·         CT – tomografia komputerowa – zdjęcie radiologiczne

Połączenie testów daje lepsze efekty.

Testy polegają na prowokowaniu danego uszkodzenia:

·         Test Mc Muraya– szukamy szpary stawu kolanowego (miejsce gdzie kość piszczelowa łączy się z kością udową) idziemy w dół do zaglębienia przy rzepki to jesteśmy bezpośrednio nad rogiem przednim łąkotki – wciśnięcie łąkotki będzie wywoływało dolegliwości bólowe.

o        W maksymalnym zgięciu stawu kolanowego – ucisk na ruch przedni i pogłębiamy ruch rotacji zewnętrznej sprężyście ! – rozciągnięcie łąkotki, przy rozwarstwieniu może nie dawać objawów bólowych

·         Test Apleya – test w wersji kompresyjnej lub w wersji dystrakcyjnej – leżenie na brzuchu noga pod kątek prostym w stawie kolanowym– jednoczesna kompresja poprzez docisk osiowy w pozycji neutralnej i rotacja zewnętrzna (sprawdzamy łąkotkę przyśrodkową) bądź rotacja wewnętrzna (sprawdzamy łąkotkę boczną) i końcowej fazie lekko pogłębiamy z lekkim impulsem.

o        Dystrakcyjny – podtrzymujemy podudziem kończynę – mocna trakcja i wykonujemy rotacje.

Leczenie:

·         Abrazja shaving (stabilne uszkodzenie (<5mm)

·         Całkowita meniscectomia (ostateczność)- usunięcie całej łąkotki – rozwarstwienie całej łąkotki uszkodzenie poprzeczne (chyba)

·         Częściowa meniscectomia

·         Naprawa (szycie łąkotek)

·         Przeszczep łąkotki  - raczej rzadko, przeszczep od zmarłego dawcy

·         Leczenie  zachowawcze

Konieczność zabiegu:

·         Umiejscowienie uszkodzenia (strefa r-r1 r-w)

·         Niestabilność (przemieszczenie à 3 mm)

·         Długość (> 15 mm)

·         Morfologia uszkodzenia (podłużne, pionowe, obwodowe) – uszkodzenia w stresie białej nie naprawiamy

·         Wiek (<50 lat)

·         Czas (<8 tyg.) – możliwość zszywania łąkotek, po 8 tyg. Szanse ją już mniejsze że łąkotka się zrośnie

·         Stabilność więzadłowa

Sklerotyzacja – zagęszczenie beleczek kostnych.

Rehabilitacja po leczeniu operacyjnym łąkotek:

·         Czynniki determinujące dobór postępowania pooperacyjnego:

o        Rodzaj i miejsce uszkodzenia

o        Zastosowana procedura chirurgiczna

o        Współistniejące schorzenia

o        Wiek i poziom sprawności

o        Motywacje pacjenta

Leczenie podstawowe dla wszystkich grup:

·         Kontrola wysięku i obrzęku oraz bólu pooperacyjnego

o        Działanie fizykoterapeutyczne – zimno – metoda PRICE – okłady, żele, rękawy Kiocaff, ale nie zmrażamy skóry, nie obniżamy temperatury skóry o więcej niż 10 stopni bo nie będzie się prawidłowo goić i możemy doprowadzić do rozejścia się szwów i martwicy

·         Ćwiczenia bierne i samo wspomagane: - uruchamianie przepływu płynu maziowego, lokalna mobilizacja tkanek, ćwiczenia bierne wykonujemy co 2-3 godziny po 20 min, ruch jest powolny, spokojny, mający na celu uruchamianie lokalnych tkanek, ruch zapobiega zrostom, sklejaniu się tkanek (zbliznowacenie tkanek)

o        Do granicy bólu muszą być bezbolesne

o        W dozwolonych zakresie ruchu

·         Odzyskanie kontroli mięśniowej:

o        Elektrostymulacja określonych grup mięśniowych (najczęściej VMO- głowa obszerna przyśrodkowa, głowa jednostawowa, działa tylko w wyproście stawu kolanowego) – prądy Kotza.

o        2-3 razy dziennie 20 minut

·         Ćwiczenia izometryczne

o        Stosujemy w dozwolonym, różnym kątowym ustawieniu w stawie kolanowym.

o        Ilość 3-4 serie po 10-15 powtórzeń, czas trwania skurczu 5-10 sekund, siła skurczu submaksymalna- ćwiczenie siły mięśniowej, może dojść do normalnego bólu mięśni

o        Nogi ugięte w stawach kolanowych – ściskamy piłkę powyżej stawu kolanowego – nie działamy przez staw kolanowy  przez staw kolanowy

o        Odwodziciele – pas nakładamy powyżej stawu kolanowego i każemy naciskać

o        Zginacze – unikamy ćwiczeń jeśli mamy operację stawu kolanowego

o        Prostowniki – unikamy,

o        Pośrednio  na zginacze i prostowniki możemy działać przez staw biodrowy – wciskamy na kolano które jest ugięte, ugięty staw biodrowy albo odpychamy.

·         Nauka chodu i stopniowe obciążanie:

o        Stopniowo zwiększamy obciążenie operowanej kończyny w Cortezie a następnie bez ortezy w dozwolonym zakresie ruchu

o        Orteza – aby nie dochodziło do ruchu w stawie kolanowym, albo 0 albo 5 stopni

·         Stopniowe zwiększanie zakresu ruchu: - w sposób bezbolesny.

o        Zgodnie z zasadą wklęsło- wypukłą wg. Katlenborna i biomechaniką ruchu łąkotek poprawiamy zakres ruchomości. Mobilizacje muszą być bezbolesne

·         Szczególnie pamiętamy o mobilizacji rzepki. Mobilizacja rzepki:

§         Rzepka ma możliwość ślizgania się po powierzchni stawowej stawu udowo- piszczelowego

§         Mobilizacja rzepki w kierunku zg...