WNIOSEK_recepty.pdf

(40 KB) Pobierz
……………………………………………..
imię , nazwisko osoby wystawiającej receptę
………………,…………………………..
(miejscowość, data)
…………………………………………..
adres zamieszkania
…………………………………………..
nr telefonu
Wielkopolski Wojewódzki
Inspektor Farmaceutyczny
Wniosek
o przydział zakresu liczb będących unikalnymi numerami identyfikującymi recepty
na leki posiadające kategorię dostępności „Rpw”
Na podstawie § 9 ust.9 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 marca 2012 r. w sprawie
recept lekarskich /Dz.U. z 2012r., poz. 260 z późn.zm./ wnoszę o przydzielenie mi zakresów liczb
będących unikalnymi numerami identyfikującymi recepty wystawiane na leki posiadające kategorię
dostępności „Rpw”
w ilości ……………………………………… numerów.
Imię , nazwisko i adres zamieszkania wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Numer prawa wykonywania zawodu lekarza: ……………………………………………………………………………
z dnia ………………………………………………………………………………………………………………………..
wydanego przez …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, Ŝe nie podpisałem/am umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia,
upowaŜniającej mnie do wystawiania recept refundowanych.
Zobowiązuję się do stosowania numerów recept w sposób wykluczający ich
wielokrotne
uŜycie
oraz
do
zawiadomienia niezwłocznie
Wielkopolskiego
Wojewódzkiego
Inspektora Farmaceutycznego o fakcie zniszczenia, utraty lub kradzieŜy druków recept
posiadających unikalne numery identyfikujące receptę lub zakresów liczb będących unikalnymi
numerami identyfikującymi receptę albo podejrzeniu sfałszowania tych recept lub zakresów
przekazując informacje o związanych z tym okolicznościach i numerach tych recept.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych informacji, na zasadach
określonych w art. 233 § 1 k.k., oświadczam, Ŝe wszystkie dane we wniosku i załączniku zostały
wpisane prawidłowo, zgodnie ze stanem na dzień jego sporządzenia.
…………………………………………………………
data i podpis wnioskodawcy
Uwaga:
Do wniosku naleŜy dołączyć kopię prawa wykonywania zawodu osoby wystawiającej receptę.
2

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin