WNIOSEK_recepty.pdf
(
40 KB
)
Pobierz
……………………………………………..
imię , nazwisko osoby wystawiającej receptę
………………,…………………………..
(miejscowość, data)
…………………………………………..
adres zamieszkania
…………………………………………..
nr telefonu
Wielkopolski Wojewódzki
Inspektor Farmaceutyczny
Wniosek
o przydział zakresu liczb będących unikalnymi numerami identyfikującymi recepty
na leki posiadające kategorię dostępności „Rpw”
Na podstawie § 9 ust.9 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 marca 2012 r. w sprawie
recept lekarskich /Dz.U. z 2012r., poz. 260 z późn.zm./ wnoszę o przydzielenie mi zakresów liczb
będących unikalnymi numerami identyfikującymi recepty wystawiane na leki posiadające kategorię
dostępności „Rpw”
w ilości ……………………………………… numerów.
Imię , nazwisko i adres zamieszkania wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Numer prawa wykonywania zawodu lekarza: ……………………………………………………………………………
z dnia ………………………………………………………………………………………………………………………..
wydanego przez …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, Ŝe nie podpisałem/am umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia,
upowaŜniającej mnie do wystawiania recept refundowanych.
Zobowiązuję się do stosowania numerów recept w sposób wykluczający ich
wielokrotne
uŜycie
oraz
do
zawiadomienia niezwłocznie
Wielkopolskiego
Wojewódzkiego
Inspektora Farmaceutycznego o fakcie zniszczenia, utraty lub kradzieŜy druków recept
posiadających unikalne numery identyfikujące receptę lub zakresów liczb będących unikalnymi
numerami identyfikującymi receptę albo podejrzeniu sfałszowania tych recept lub zakresów
przekazując informacje o związanych z tym okolicznościach i numerach tych recept.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych informacji, na zasadach
określonych w art. 233 § 1 k.k., oświadczam, Ŝe wszystkie dane we wniosku i załączniku zostały
wpisane prawidłowo, zgodnie ze stanem na dzień jego sporządzenia.
…………………………………………………………
data i podpis wnioskodawcy
Uwaga:
Do wniosku naleŜy dołączyć kopię prawa wykonywania zawodu osoby wystawiającej receptę.
2
Plik z chomika:
Lucisfera
Inne pliki z tego folderu:
Subliminals 101_ Start Seeing Results in Weeks!.mp4
(32745 KB)
Request Session Closed & Other Announcements.mp4
(10422 KB)
Specially Designed For Binaural Beats - Samadhi Headphones.mp4
(2325 KB)
Most Powerful Shiva Mantra! Om Nanah Shivaya.mp4
(46926 KB)
Beautiful Durga mantra! Remove Obstacles and Enemies!.mp4
(40351 KB)
Inne foldery tego chomika:
Pliki dostępne do 21.01.2024
Pliki dostępne do 27.02.2021
D
E-Booki i inne do czytania i sluchania
Galeria
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin