Karta Ewidencyjna Wędkarza
na potrzeby centralnego rejestru Polskiego Związku Wędkarskiego Art. 36 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późn. zm.) nakłada na Polski Związek Wędkarski (PZW), jako administratora danych osobowych, obowiązek zastosowania środków technicznych i organizacyjnych zapewniających ochronę przetwarzanych danych osobowych członków PZW i innych wykupujących zezwolenie na wędkowanie na wodach PZW, odpowiedni do zagrożeń oraz kategorii danych objętych ochroną, a w szczególności nakłada obowiązek zabezpieczenia danych osobowych przed ich udostępnieniem osobom nieupoważnionym, dostępem przez osobę nieuprawnioną, przetwarzaniem z naruszeniem ww. Ustawy oraz zmianą, utratą, uszkodzeniem lub zniszczeniem. W celu realizacji obowiązków wynikających z Ustawy o ochronie danych osobowych, PZW nakazuje wszystkim członkom wypełnienie poniższej Karty Ewidencyjnej, zgodnie z § 14 Statutu PZW oraz Uchwałą Prezydium Zarządu Głównego PZW nr 98 z dn. 21.11.2015 r., zatwierdzoną Uchwałą Zarządu Głównego PZW w dn. 18.12.2015 r.
1. Imię ….......................................... 2. Nazwisko.………………………..……………………..……………
3. Adres e-mail (*) ……………………………………………..………………….………..……..………………
4. Nazwa koła wędkarskiego (numer)………………………………………….……..………….……………..
5. Numer karty wędkarskiej …………………….. wydanej przez……………….…….….…………..…….....
6. Numer legitymacji PZW ………………………………..…7.Data wstąpienia do PZW….……….………. 8. Adres zamieszkania (ulica, nr domu/mieszkania, kod pocztowy, miasto)
………………………………………………………………………………………………………………………9. Pełnione funkcje w kole/okręgu/naczelnie (w jakim okresie )
….……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
10. Odznaczenia nadane przez okręg / odznaki krajowe (złota z wieńcami, złota, srebrna) / Członek Honorowy PZW
……………….………………………………………………………………………………………………………
11. OŚWIADCZENIE:
a) Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Polski Związek Wędkarski danych osobowych podanych przeze mnie w niniejszej Karcie Ewidencyjnej dla celów prowadzenia rejestru PZW. Potwierdzam, że zostałem (-am) poinformowany o prawie do wglądu, poprawiania i zmiany moich danych osobowych.b) Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgodyna dostarczanie drogą elektroniczną na wskazany powyżej adres poczty e-mail informacji od Polskiego Związku Wędkarskiego, w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną, w tym informacji handlowej Polskiego Związku Wędkarskiego. (*)
Data oraz czytelny podpis wędkarza…………………………………………………………………………
12.OŚWIADCZENIE (**)
Niniejszym oświadczam, iż nie byłem karany z art. 27 ustawy z dnia 18/04/1985 o rybactwie śródlądowym, zapoznałem (-am) się ze Statutem PZW oraz Regulaminem Amatorskiego Połowu Ryb i zobowiązuję się przestrzegać ich postanowień.
Podpis osoby przyjmującej Kartę Ewidencyjną w imieniu Koła PZW ……………………..………………
Podpis osoby przyjmującej Kartę Ewidencyjną w imieniu Okręgu PZW ………………………………….
(*) opcjonalnie
(**) dotyczy wyłącznie osób nowo wstępujących do PZW
UWAGA: w przypadku zmiany danych wypełnić jedynie rubryki, które dotyczą zmienianych danych.
akowalik