Dermatologia 2004/2005 Opracowane przez grupę F
DERMATOLOGIA
(PAM)
Tematy egzaminacyjne
Szczecin 2005
1. Anatomia, fizjologia i immunologia skóry.
Skóra składa się z:
- powłoki właściwej, czyli skóry
- przydatków: gruczoły skórne, włosy, paznokcie.
- naczyń krwionośnych i chłonnych oraz zakończeń nerwowych.
Dzięki swej znacznej powierzchni, wysokiemu stopniu zróżnicowania anatomicznego oraz swoistości czynności biologicznych skóra jest narządem bezwzględnie niezbędnym do prawidłowego funkcjonowania organizmu jako całości. W okolicach naturalnych otworów ciała skora przechodzi w błonę śluzową odpowiednich układów (pokarmowy ,oddechowy ,moczowy , narządy płciowe ) .
Funkcje skóry
Skóra bierze udział w:
· percepcji bodźców - receptory w skórze i naskórku, włókienka nerwowe
· termoregulacji ustroju - powierzchowne sploty naczyniowe , głównie żylny , biernie - owłosienie , gruczoły potowe
· Rozszerzenie i zwężenie naczyń pod wpływem bodźców cieplnych dotyczy powierzchniowych naczyń skóry i ma charakter odruchowy ; ie wpływa ono na stan czynnościowy głębokich naczyń skory.
· ochronie mechanicznej - osłona przed otarciami - warstwa rogowa naskórka ,włókna skóryamortyzacja sił działających od zewnątrz - włókna kolagenowe i sprężyste , podściółka tłuszczowa
· ochronie chemicznej - gruczoły łojowe ,płaszcz kwasowy i lipidowych powierzchni keratyna naskórkaZmieszany z potem łój tworzy na powierzchni ciała cienką warstwę emulsji olejowo - wodnej, chroniącej skórę przed szkodliwym działaniem czynników chemicznych, nadaje skórze pewien stan natłuszczenia przez co przeciwdziała wysychaniu skóry i jej pękaniu. Natłuszczanie skóry chroni ją od pewnego stopnia przed uszkodzeniem mechanicznym. Kwaśne oddziaływanie łoju jest czynnikiem przeciwbakteryjnym i przeciwgrzybiczym.
· melanogenezie - wytwarzanie melaniny
· resorpcji - ograniczone i kontrolowane wchłanianie niektórych związków chemicznychjak np. witaminy rozpuszczalne w tłuszczach(A, D i K)oraz niektóre hormony stosowane w celach leczniczych
· gospodarce tłuszczowej - magazynowanie tłuszczu w tkance podskórnej
· gospodarce wodno-mineralnej - gruczoły potowe , podścielisko tkanki łącznej
· gospodarce witaminowej - wytwarzanie witaminy D3 działającej przeciw krzywiczo
· wydzielaniu dokrewnym - komórki tuczne (heparyna ,histamina)
Inne cechy skóry
Skóra u dorosłego człowieka waży od 3,5 do 4,5 kg, co wynosi około 6% masy ciała. W okresie rozwojowym masa skóry zwiększając się pozostaje zawsze w prostym stosunku do ogólnej masy ciała. Powierzchnia skóry u dorosłego człowieka nie przekracza dwóch metrów kwadratowych, grubość zaś zależnie od okolicy ciała wynosi od 0,5 do 4 mm . Najbardziej zmienna jest grubość naskórka , który pod wpływem powtarzających się i długo trwających bodźców mechanicznych może grubieć bardzo znacznie zwłaszcza w obrębie dłoni i podeszew. Również znacznym wahaniom ulega grubość podściółki tłuszczowej. Najcieńszą skórę spotykamy na powiekach, napletku i żołędzi prącia. Dzieci, kobiety i ludzie starzy mają skórę cieńszą.
PrzesuwalnośćZespolenie skóry z tkankami głębiej położonymi jest mniej lub więcej ścisłe i decyduje o jej przesuwalności w stosunku do podłoża .W niektórych okolicach , np. w obrębie dłoni i podeszew , skóra jest ściśle zespolona z powięzią przez mocno rozwinięte pęczki łącznotkankowe i bardzo nieznacznie przesuwalna . Odwrotnie, na grzbiecie rąk skóra jest w znacznym stopniu przesuwalna i daje się ująć w wysoki fałd.
Napięcie skóry
W stanie fizjologicznym skóra jest do pewnego stopnia rozciągnięta na powierzchni ciała . Ta zdolność do rozciągania się jest miarą jej jędrności i napięcia. Napięcie skóry u dzieci jest większe niż u osób starszych. Ta właściwość skóry jest uzależniona od obfitości i zdolności kurczenia się włókien sprężystych , w mniejszy, stopniu od włókien kolagenowych.
Dermatomy
Są to sąsiadujące z sobą segmenty skóry zaopatrywane przez poszczególne gałęzie obwodowych nerwów czuciowych. Istnieje zgodność poglądów, że poszczególne dermatomy zachodzą na siebie w różny sposób w zależności od tego , jaką czynność skóry się bada(czuciowa , unerwienie autonomiczne , wydzielanie potu) . Dermatomy mają pewne znaczenie kliniczne, gdyż nierzadko stwierdza się w obrębie skóry rozwój wykwitów chorobowych , które topograficznie odpowiadają poszczególnym dermatomom.
Budowa skóry :
Skóra w przekroju:
1 - mięsień przywłosowy, 2 - włos, 3 - gruczoł łojowy, 4 - gruczoł potowy ekranowy, 5 - gruczoł potowy apokrynowy, 6 - splot naczyniowy powierzchowny, 7 - splot naczyniowy głęboki, 8 - zraziki tkanki tłuszczowej
Skóra ma budowę warstwową. W jej skład wchodzą:
· naskórek
· skóra właściwa
· tkanka podskórna
Naskórek (epidermis)
Jeden rząd walcowatych komórek ściśle przylegających do siebie ułożonych na błonie podstawnej. Komórki mają duże owalne jądra komórkowe. W obrębie tej warstwy widoczne są liczne podziały komórkowe, a także znajdują się melanocyty, komórki Langerhansa, komórki Merkela (zakończenia nerwowe). Komórki podstawne łączą się między sobą i z komórkami warstwy kolczystej za pomocą desmosomów.
Warstwa kolczysta (stratum spino-sum)
Kilka rzędów komórek o kształcie wielokątnym, komórki nie przylegają ściśle do siebie, a połączone są ze sobą jedynie desmosomami. Powstałe przestrzenie międzykomórkowe wypełnia płyn bogaty w mukopolisacharydy i białka.
Warstwa podstawna i kolczysta nazywane są warstwą Malpighiego ("żywą"), ponieważ powyżej tej warstwy nie obserwuje się podziałów komórkowych i rozpoczyna się proces keratynizacji.
Warstwa ziarnista (stratum granulosum)
Kilka rzędów wrzecionowatych komórek. Komórki zawierają liczne ziarna keratohialiny.
Strefa (zona)pośrednia (jasna) – stratum intermediale
Wąskie pasmo leżące ponad warstwą ziarnistą. Ma ona duże znaczenie w zaburzeniach rogowacenia. Nie występuje we wszystkich okolicach ciała.
Warstwa rogowa (Stratum corneum)
Płaskie ściśle do siebie przylegające komórki dachówkowato ułożone, w górnej części komórki są luźniej ułożone i ulegają złuszczeniu. Cecha charakterystyczna keratynocytów - brak lub szczątkowe jądro komórkowe.
Proces dojrzewania keratynocytów
Przekształcanie się keratynocytów (keratynizacja) obejmuje kilka jednocześnie zachodzących procesów dotyczących:desmosomów
· białek śródkomórkowych (keratyny)
· tworzenia otoczki rogowej
Przekształcenie i złuszczanie keratynocytów jest procesem apoptozy, czyli zaprogramowanej śmierci komórki. Apoptoza rozpoczyna się już w warstwie kolczystej - zmianami struktury jądra komórkowego i rozpadem DNA, oraz rozpadem niektórych organelli komórkowych.
Desmosomy
Desmosomy są strukturami łączącymi komórki naskórka ze sobą. Wyróżnia się część wewnątrzkomórkową i zewnątrzkomórkową. Liczba desmosomów w warstwie podstawnej jest niewielka wzrasta w miarę dojrzewania komórek naskórka i ponownie zmniejsza się w warstwie rogowej.
Desmosomy są strukturami symetrycznymi - łączącymi dwie sąsiednie struktury. Hemidesmosomy łączą komórki warstwy podstawnej z błoną podstawną. (Od strony błony podstawnej hemidesmosomy łączą się z włóknami kolagenowymi - włóknami kotwiczącymi Dojrzewanie keratynocytów polega m.in. na przekształcaniu się struktur łączących komórki, w tym również desmosomów (zmiany struktury i jakości kadheryn, oraz desmoglein i desmokolin tworzących desmosomy)
Otoczka rogowa
Otoczka rogowa jest nierozpuszczalną błonę komórkową (białkowo-lipidową).Prekursorami tej błony plazmatycznej są inwolukryna, lorykryna i kornifina (pojawiające się w powierzchownych częściach warstwy kolczystej lub w warstwie ziarnistej)
Czas przejścia (,,TOT- turnover time``) - czas potrzebny do przejścia komórki z warstwy podstawnej do jej przekształcenia i złuszczenia. Fizjologicznie ok. 26-28 dni. W obrębie błon śluzowych jest znacznie krótszy- 5 dni, co warunkuje szybkie gojenie się ran.
Dzienna ilość złuszczonego naskórka wynosi 6 - 14g, rozległe patologiczne zatłuszczenie może spowodować zubożenie ustroju w białko.
· ortokeratoza - prawidłowe rogowacenie i złuszczenie komórek.
· hyperkeratoza - nadmierne rogowacenie prawidłowe przekształcanie komórek.
· parakeratoza - nieprawidłowe przekształcanie, skrócenie (tot do 4-5 dni) pominięcie warstwy ziarnistej, komórki warstwy rogowej zawierają przetrwałe jądra komórkowe.
· dyskeratoza - nieprawidłowe rogowacenie często pojedynczych komórek. komórki rogowacieją już w warstwie kolczystej, lub przechodzą w inne z pominięciem postaci pośrednich.
Błona podstawna
Błona podstawna utworzona jest z czterech warstw:
· dolnej powierzchni keratynocytów warstwy podstawnej (hemidesnosomy)
· blaszki jasnej(lamina lucida)
· blaszki ciemnej(lamina densa)
· strefy pod blaszką ciemną
Pierwsza warstwa to głównie półdesmosomy (hemidesmosomy). Odpowiednikiem półdesmoso-mów w błonie dolnych warstwach błony podstawnej są włókna kotwiczące (spirale Eksajmera) zbudowane głównie z kolagenu VII. Błonę podstawna budują różne typy laminin, kolagenu i nidogen.
Skóra właściwa (corium, dermis)
W skórze właściwej wyróżnia się dwie warstwy
· brodawkową
· siateczkowatą
Zbudowana jest z włókien tkanki łącznej, zawiera komórki łącznotkankowe, naczynia krwionośne, zakończenia nerwowe i przydatki skóry. Granica skórno-naskórkowa ma przebieg falisty. Wyniosłości skóry między splotami naskórkowymi noszą nazwę brodawek(papillae).
Warstwa brodawkowata kończy się na granicy przejścia powierzchownego i głębokiego splotu naczyniowego, poniżej znajduje się warstwa siateczkowata.
W skład elementów podstawowych, z których skóra jest zbudowana i które nadają jej określone właściwości morfologiczne i czynnościowe , wchodzą elementy łącznotkankowe:
1. włókna klejorodne (kolagen)
2. włókna siateczkowe (retikulinowe)
3. włókna sprężyste (elastyna)
4. komórki (głównie fibroblasty)
5. istota podstawowa (międzykomórkowa). bezpostaciowa ciecz składająca się z kwasu chondroitynosiarkowego, hialuronowego białek i wielocukrów.
Większość tych składników produkowana jest przez fibroblasty (komórki najliczniej występujące w skórze).
Kolagen
Włókna kolagenu ulegają w tkance łącznej stałej przebudowie - pod wpływem sił na nie działających mogą one zmienić swój kierunek przebiegu i wielkość, a nawet ulegają resorbcji. Połączenie włókien jest wstępem do takiej przebudowy. Zasadniczo włókna kolagenowe mają tendencje do układania się w pęczki i sieci o układzie równoległym prostopadłym lub skośnym do siebie. W miejscach o wybitnej przesuwalności skóry w stosunku do podłoża dochodzi do rozwoju sieci o dużych oknach.
Włókna retikulinowe
Występują w skórze w sąsiedztwie włókien klejorodnych i przestrzennie trudno je od nich oddzielić. Zakończenia kolagenu rozszczepiają się w sieci włókien retikulinowych w związku z tą budową pociąganie działające na włókna kolagenu przenosi się także na włókna siateczkowe. Rozciągliwość i wyginanie się tych włókien przeciwdziała urazom tkanki o delikatnej budowie jaka są na przykład naczynia włosowate. Ustalił się pogląd że włókna siateczkowe stanowią wstępny etap w tworzeniu się włókien kolagenowych.
Włókna sprężyste
Obok włókien kolagenowych są podstawowym elementem z którego zbudowana jest skóra. Nazwę swą zawdzięczają zdolności do odwracalnego rozciągania się. Przy zadziałaniu odpowiednich sił mechanicznych mogą rozciągać się do 100-140% pierwotnej długości. Wyrazem ich adaptacji do zadań, które spełniają, jest ich układ w postaci rozciągających się i splecionych ze sobą sieci wykazujących zgrubienia w punktach węzłowych. Włókna sprężyste towarzyszą kolagenowi w jego przebiegu. Rozciągają się znacznie łatwiej niż kolagen. Zapobiegają one zbyt gwałtownemu rozciąganiu tych ostatnich. W efekcie końcowym oba rodzaje włókiem współdziałają ze sobą czynnościowo.
Tkanka podskórna (subcutis)
Tkanka podskórna jest niejednolita w różnych częściach ciała i wyróżnia się tkankę podskórną z przewaga struktur włóknistych (tkanka podskórna zbita) lub luźnych struktur (tkanka podskórna luźna - np. tkanka tłuszczowa).
Tkanka łączna zbita.
Tkanka łączna zbita składa się zasadniczo z włókien klejorodnych i sprężystych najliczniejszych w głębokiej warstwie skóry właściwej. Ułożenie włókien jest zgodne z kierunkiem pociągania.
Tkanka łączna luźna.
Wypełnia wolne przestrzenie między narządami oraz częściami i umożliwia połączenia anatomiczne narządów i ich przesuwanie się w stosunku do siebie (np. tkanka tłuszczowa).
Tkanka tłuszczowa.
Będąca złym przewodnikiem ciepła tłuszcz tkanki podskórnej chroni organizm przed niepożądaną utratą ciepła przy przebywaniu człowieka w zimnie.
Gruczoły skóry
Na powierzchnię skóry wpływają dwa rodzaje wydzielin, jedna wodnista - pot (sudor), który bierze udział w procesach regulowania ciepła, druga tłuszczowa - łój (sebum).
Biorąc pod uwagę sposób w jaki dochodzi do powstania wydzieliny gruczołowej wyróżniamy;
1. gruczoły holokrynowe - łojowe (produkcja wydzieliny poprzez całkowity rozpad komórek gruczołowych)
2. ...
beaciha