o sercu i krążeniu.doc

5

BADANIE SERCA

Anatomia

ð  Około 2/3 serca leży po lewej stronie od linii środkowej ciała, a pozostała część po stronie prawej.

ð  prawidłowo serce leży we własnej jamie surowiczej, osierdziu, które pozwala na pracę serca bez tarcia.

ð skurcz przedsionków następuje o ułamek sekundy wcześniej niż skurcz komór i kurcząc się przedsionki pomagają napełnić komory krwią

ð   serce wypycha na minutę od 3 do 30 litrów krwi

ð   Spoczynkowy rzut serca wynosi w przybliżeniu 5 l/min.

PRAWY PRZEDSIONEK jest częścią serca wysuniętą najbardziej w prawo; leży bezpośrednio za mostkiem.

Do prawego przedsionka spływa z całego organizmu krew żylna (odtlenowana, pozbawiona tlenu, ciemnoczerwona) dwiema dużymi żyłami głównymi

ð żyłą główną górną z górnej części ciała (głowy, kończyn górnych i górnej części klatki piersiowej)
ð   oraz żyłą główną dolną z dolnej części ciała (jamy brzusznej, dolnej części klatki piersiowej i kończyn dolnych).

Do prawego przedsionka spływa również

ð  krew żylna z krążenia wieńcowego przez zatokę wieńcową, położoną na tylnej powierzchni serca w rowku pomiędzy przedsionkami a komorami, która uchodzi w dolnej części prawego przedsionka.

Prawy przedsionek od prawej komory oddziela zastawka przedsionkowo-komorowa, składająca się z trzech płatków i dlatego nazywana trójdzielną.

Gdy krew żylna spłynie z prawego przedsionka przez otwartą zastawkę do prawej komory, komora wypełnia się
i zaczyna się kurczyć.

Krew żylna z prawej komory jest pompowana przez zastawkę płucną do pnia płucnego (zwanego potocznie tętnicą płucną), który rozgałęzia się na dwie tętnice płucne

ð  prawą, prowadzącą krew do prawego płuca, i

ð  lewą, biegnącą do płuca lewego.

Zastawka płucna, tzw. zastawka półksiężycowata, składa się z trzech cienkich płatków w kształcie miseczek, zwróconych wypukłą częścią w kierunku komory.

W czasie skurczu serca krew zostaje wypchnięta z komory do krążenia płucnego. Kiedy kończy się skurcz
i zaczyna się faza rozkurczu serca, ciśnienie w komorze gwałtownie maleje i zastawki zamykają się.

Do LEWEGO PRZEDSIONKA spływa krew utlenowana (tętnicza, jasnoczerwona) z płuc przez cztery żyły płucne
ð  (dwie prawe z płuca prawego i dwie lewe z płuca lewego).

Przedsionek lewy łączy się przez zastawkę przedsionkowo-komorową z lewą komorą. Zastawka ta składa się z dwóch płatków i dlatego nazwano ją zastawką dwudzielną – mitralną.

Komora lewa pompuje krew tętniczą przez zastawkę aortalną do aorty i dalej całego organizmu.

Zastawka aortalna, podobnie jak płucna, jest zastawką tzw. półksiężycowatą, zbudowaną z trzech płatków. Ponieważ mechanizm działania zastawki aortalnej jest identyczny jak zastawki płucnej, w niektórych operacjach zastawkę płucną można wykorzystać w pozycji aortalnej (tj. przeszczepić w miejsce aortalnej, np. operacja Rossa).

ð  Przestrzeń pomiędzy górną powierzchnią każdego płatka a ścianą aorty nazwano zatoką Valsalvy. Odchodzą od niej tętnice wieńcowe – naczynia doprowadzające krew do ścian serca.

KRĄŻENIE WIEŃCOWE (unaczynienie serca) składa się z dwóch tętnic wieńcowych (prawej i lewej), które rozgałęziają się na mniejsze naczynia tętnicze aż do sieci drobnych naczyń, które następnie łączą się w coraz większe naczynia żylne i uchodzą do serca przez zatokę wieńcową.

v      Prawa komora tłoczy krew odtlenowaną do krążenia płucnego (tzw. małego) – tętnicami płucnymi płynie więc krew żylna do mikrokrążenia płucnego, gdzie odbywa się wymiana gazowa. W naczyniach krążenia płucnego panuje niskie ciśnienie i prawa komora nie musi wytwarzać wysokiego ciśnienia, aby spowodować przepływ krwi (ściana prawej komory jest więc cienka). W szczególnych przypadkach przepływ krwi w krążeniu płucnym może się odbywać nawet bez udziału tłoczącej komory (np. po operacji hemi-Fontana czy operacji Fontana).

v      Lewa komora tłoczy krew do krążenia systemowego (dużego, obwodowego). W krążeniu systemowym panuje wysoki opór naczyniowy, komora lewa musi więc wytworzyć wysokie ciśnienie, żeby spowodować przepływ krwi (ściana lewej komory jest zatem bardzo gruba). Przepływ krwi w krążeniu systemowym nie jest możliwy bez udziału tłoczącej komory, w szczególnych przypadkach tę funkcję może pełnić prawa komora, która przystosowuje się do wytwarzania wysokiego ciśnienia i przerasta, jak na przykład w zespole niedorozwoju lewego serca.

v      Prawa komora jest cienkościenna, lewa komora grubościenna

v                    serce nieco skręcone, prawa komora bliżej mostka

v                    tętnica płucna i aorta wychodzą z serca na wysokości II przestrzeni m/ żebrowej,

v                    część serca znajduje się w II przestrzeni m/ żebrowej – nazywa się podstawą serca

PRZEROST I POSZERZENIE SERCA

ð  Obciążenie ciśnieniowe serca jest spowodowane zwiększeniem oporu stawianego wyrzucanej z serca krwi.
W wyniku tego obciążenia dochodzi do przerostu serca

  w zwężeniu aorty ściana lewej komory staje się  nadmiernie pogrubiała, ale jama zachowuje normalne rozmiary, przerasta dopiero w niewydolności serca.

Przyczyny zwiększenia obciążenia ciśnieniowego serca:

Prawej komory

zwężenie zastawki płucnej

zwiększenie płucnego oporu naczyniowego (przewlekła hipoksja –niedobór tlenu w tkankach-, przewlekłe choroby płuc, wtórnie do lewokomorowej niewydolności serca, zespół Eisenmengera - dwukierunkowy albo odwrócony (z prawego do lewego serca) przeciek na poziomie serca lub pni tętniczych -, pierwotne nadciśnienie płucne.

Lewej komory

                 zwężenie zastawki aorty lub samej aorty

                 nadciśnienie układowe

ð  Obciążenie objętościowe odpowiada jednoczesnym przerostem mięśnia i poszerzeniem jego komór. Towarzyszy mu zwiększenie objętości wyrzutowej serca.

                w przypadku niedomykalności zastawki mitralnej lub aortalnej, przetoki tętniczo żylnej lub przeciekiem z lewej do prawej

                powiększenie serca wykazuje RTG, echokardiografia

BADANIE SERCA

-          Wywiad

-          badanie:

·         oglądanie

·         badanie palpacyjne

·         opukiwanie

·         osłuchiwanie

OBJAWY:

-          sinica albo bladość

-          duszność wysiłkowa – podczas wysiłku fizycznego

-          orthopnoe, - duszność pozycyjna - kiedy płasko leży, duszność wzrasta, ustępuje, gdy usiądzie

-          napadowa duszność nocna – budzi pacjenta ze snu, pacjent musi usiąść, z trudem oddycha. Często towarzyszy temu kaszel i pienista plwocina >> dochodzi do obrzęku płuc – wskutek niewydolności lewej komory serca, krew zalega w krążeniu płucnym, narasta ciśnienie i osocze przeciska się z krwi naczyń włosowatych oplatających pęcherzyki do ich wnętrza. W późniejszym etapie przesączają się również krwinki do pęcherzyków płucnych i plwocina staje się różowa.  

-          ból w klatce piersiowej, - dusznica bolesna – pojawiający się po wysiłku fizycznym, lub w silnym stresie,
charakter bólu: dławiący, gniotący, nagły zaciskający, zlokalizowany zamostkowo.

spowodowany brakiem równowagi pomiędzy rzeczywistym zaopatrzeniem mięśnia serca w krew a  jego zapotrzebowaniem (najczęściej wskutek zwężenia tętnic wieńcowych)

ból w zawale serca jest silny, ciągły, często połączony z nudnościami.

-          Obrzęki

Klasyfikacją tolerancji wysiłku w chorobach serca używaną w próbach klinicznych jest klasyfikacja zaproponowana przez New York Heart Association NYHA:

I   brak objawów w spoczynku, duszność tylko podczas dużego wysiłku fizycznego

II brak objawów w spoczynku, duszność podczas umiarkowanego wysiłku fizycznego

III mogą występować łagodne objawy w spoczynku, duszność podczas małego wysiłku, silna duszność podczas umiarkowanego wysiłku

IV znaczna duszność w spoczynku, silna duszność nawet podczas małego wysiłku, pacjent często jest zmuszony leżeć.

·         Badanie palpacyjne  przeprowadza się w okolicy przedsercowej przez ułożenie ręki płasko z wyprostowanymi palcami na ścianie klatki piersiowej po lewej stronie mostka gdzie lokalizuje się uderzenie koniuszkowe serca, badanie przeprowadza się u pacjenta leżącego na plecach.

Koniuszek serca/ badanie uderzenia koniuszkowego serca

Koniuszek leży na lewo od granicy między prawą a lewą komorą, należy więc w całości do komory lewej.

Położenie koniuszka zaznacza się jego uderzeniem.

Podczas skurczu komór, koniuszek opiera się o przednią ścianę klatki piersiowej i uderza w nią zazwyczaj w
V przestrzeni międzyżebrowej 1 cm przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej lewej, nie styka się jednak bezpośrednio ze ścianą klatki piersiowej; leży we wcięciu sercowym lewego płuca oddzielony od niej języczkiem. Miejsce to, jako wypuklenie ściany klatki piersiowej, może być widoczne gołym okiem, stale zaś jest ono wyczuwalne. 

·         Opukiwanie – raczej nie jest przydatne

·         Osłuchiwanie

Częstość serca

• Liczenie skurczów serca podczas osłuchiwania przez 1 minutę

• Prawidłowo – czynność miarowa 60-100/min

• < 60/min – bradykardia

• >100/min – tachykardia

S1 i S2

Tony serca to efekty akustyczne towarzyszące pracy serca, które fizjologicznie powstają w wyniku drgania zastawek wywołanego przez uderzenie w nie krwi podczas skurczu i rozkurczu serca. Wyróżnia się cztery tony serca, z których dwa są fizjologiczne (I i II) i występują u wszystkich ludzi, a dwa pozostałe, tzw. tony dodatkowe (III i IV) mogą występować w stanach patologicznych lub u osób zdrowych, szczególnie u dzieci.

I ton serca - Brzmi jak „Lab”, czyli (systoliczny) S1  - skurczowy

II ton serca - Brzmi jak „Dab”, czyli (diastoliczny) S2  - rozkurczowy

S1 – odgłos jest spowodowany turbulencją wywołaną zamknięciem zastawki dwudzielnej i trójdzielnej na początku skurczu. Odgłos słyszalny, gdy się zamykają, ale nigdy gdy się otwierają

Lab- mitralnej, trójdzielnej, czyli I ton serca - osłuchujemy okolicę mitralną - V przestrzeń m/żebrowa tuż przy stronie przyśrodkowej, I ton serca silniejszy od II tonu serca

S2 –jest wywołany zamknięciem zastawki aortalnej i zastawki pnia płucnego. Oznacza koniec skurczu. jako dab, II ton serca

Tak więc czas między pierwszym a drugim tonem serca jest czasem trwania skurczu (faza wyrzutu z komór), natomiast pomiędzy drugim tonem i kolejnym pierwszym tonem trwa rozkurcz (faza napełniania komór).

Miejsca osłuchiwania zastawek serca:

• Zastawka dwudzielna - V międzyżebrze, linia środkowo-obojczykowa lewa. W tym obszarze najlepiej usłyszysz tony zastawki dwudzielnej i lewej komory serca.

koniuszek serca – w V przestrzeni międzyżebrowej 1 cm przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej lewej

• Zastawka trójdzielna – IV międzyżebrze na lewo od mostka. W tym obszarze najlepiej słyszalne są tony zastawki trójdzielnej i prawej komory serca.
• Zastawka pnia płucnego - II międzyżebrze, linia mostkowa lewa.
• Zastawka aortalna - II międzyżebrze, linia mostkowa prawa.

Rozszczepienie tonów serca

ð    S1 rozdwaja się, zamykają się zastawka mitralna, a potem trójdzielna

ð   S2 podział następuje przy otworze w przegrodzie międzyprzedsionkowej, który doprowadza do wyrównania ciśnienia
        obu przedsionków w ciągu całego cyklu oddechowego

Ton 3 i 4 serca ( S3 i S4)

ton trzeci (S3) powstaje podczas wypełniania się i rozszerzania komór serca podczas rozkurczu, jest najlepiej słyszalny na koniuszku serca. Występuje jako ton fizjologiczny u dzieci lub (częściej) w przypadku powiększenia prawej lub lewej komory.

ton czwarty (S4) powstaje podczas skurczu przedsionków

·        krew z przedsionków do komór podczas rozkurzu, gdy serce spoczywa

·   komory wypełniają się, krew przepływa z przedsionka do komory, I faza- rozpryska o ścianę komory= dźwięk S3
         ( III ton       serca

-        III ton serca pojawia się za II tonem serca ( możemy pomylić się z rozdwojeniem S2 bo podobne)

Zróżnicować S2 a S3

·...