Historia choroby
Pacjent/ka: Wiek: Waga: Wzrost:
Miejsce zamieszkania
Zgłaszane dolegliwości/cel pobytu w szpitalu:
Przyjmowane leki
Badania zlecone
Ciąża
Przebieg (czy wiedziała o chorobie, skutkach?)
Poprzednie ciąże
Poród
Masa urodzeniowa Skala Apgar Miejsce urodzenia
Długość
Okres noworodkowy
Karmienie (+ uzębienie)
Alergie
Dotychczasowy rozwój psychosomatyczny
Zachowanie
Szczepienia/Przetoczenia
Przebyte choroby zakaźne
Przebieg choroby podstawowej
Inne choroby przewlekłe (leki)
Opieka innych poradni
Inne pobyty w szpitalu + powody
Szkoła
Nauka
Sen
W wywiadzie rodzinnym:
Rodzice
Rodzeństwo
Nałogi
Choroby przewlekłe
Choroby genetyczne
Zawody rodziców
Badanie przedmiotowe:
Stan ogólny:
Świadomość + mowa
budowa i postawa ciała, ułożenie
powłoki
chód
węzły chłonne
Głowa i szyja:
czaszka
gałki oczne (ewent. Wady wzroku)
reakcja na światło nastawność zbieżność
odruch rogówkowy napięcie gałek
nos
uszy
jama ustna i gardło
tarczyca
Klatka piersiowa:
Układ oddechowy:
Tor oddechowy
Ruchomość klatki oddechowej
Opukiwanie
Osłuchiwanie
Drżenie głosowe
Układ krążenia:
uderzenie koniuszkowe
osłuchiwanie
opukiwanie
Jama brzuszna:
Obmacywanie
Objawy: Blumberga Chełmońskiego Rovsinga Jaworskiego
Układ moczowo-płciowy:
Rozwój płciowy
objaw Goldflama
Badanie neurologiczne:
Odruchy ścięgniste
Nerwy czaszkowe
Objawy oponowe
U niemowlęcia:
Odruch Moro Chwytny rąk Ssania Szukania Podparcia
Badania laboratoryjne
Zalecenia
mariz.tbg