EKG łatwiej.doc

Układ bodźcoprzewodzący serca

Pobudzenie elektryczne każdego cyklu serca rozpoczyna się w specjalnym fragmencie przedsionka prawego, okreś­lanym jako węzeł zatokowo-przedsionkowym/Depolaryzacja rozprzestrzenia się przez włókna mięśniowe przedsionków. Z niewielkim opóźnieniem pobudzenie dociera do innego, też specjalnego, fragmentu przedsionka, określanego jako węzeł przedsionkowo-komorowy (czasami mówi się o nim po prostu „węzeł"). Dalsze przewodzenie impulsu w dół, dzięki obecności wyspecjalizowanej tkanki przewodzącej, jest bar­dzo szybkie: początkowa pojedyncza droga przewodzenia, tzw. pęczek Hisa (pęczek przedsionkowo-komorowy), dzieli się w obrębie przegrody międzykomorowej na dwie odnogi - prawą i lewą - docierające do odpowiednich komór serca. Lewa odnoga dzieli się dodatkowo na dwie mniejsze. W tkance mięśnia komór pobudzenie rozprzestrzenia się szybko dzięki wyspecjalizowanej tkance tworzącej włókna Purkinjego.

Układ bodźcoprzewodzący serca

Pobudzenie elektryczne każdego cyklu serca rozpoczyna się w specjalnym fragmencie przedsionka prawego, okreś­lanym jako węzeł zatokowo-przedsionkowym/Depolaryzacja rozprzestrzenia się przez włókna mięśniowe przedsionków. Z niewielkim opóźnieniem pobudzenie dociera do innego, też specjalnego, fragmentu przedsionka, określanego jako węzeł przedsionkowo-komorowy (czasami mówi się o nim po prostu „węzeł"). Dalsze przewodzenie impulsu w dół, dzięki obecności wyspecjalizowanej tkanki przewodzącej, jest bar­dzo szybkie: początkowa pojedyncza droga przewodzenia, tzw. pęczek Hisa (pęczek przedsionkowo-komorowy), dzieli się w obrębie przegrody międzykomorowej na dwie odnogi - prawą i lewą - docierające do odpowiednich komór serca. Lewa odnoga dzieli się dodatkowo na dwie mniejsze. W tkance mięśnia komór pobudzenie rozprzestrzenia się szybko dzięki wyspecjalizowanej tkance tworzącej włókna Purkinjego.

Czas i przesuw taśmy

Podstawową zasadą konstrukcji aparatów EKG jest zacho­wanie standardowej szybkości przesuwu taśmy rejestrującej oraz użycie papieru o standardowej wielkości kratek (za standardową szybkość przesuwu taśmy autor przyjął 25 mm/s; przypis tłum.). Każda duża kratka odpowiada 0,2 s, czyli 5 dużych kratek odpowiada 1 s, a 300 kratek 1 min. Jeśli element zapisu EKG, np. zespół QRS występuje po razie w kolejnych dużych kratkach, to znaczy, że występuje z częstością 300 min. Częstość rytmu serca może być szybko oceniona, dzięki zapamiętaniu następujących zasad: jeśli odstęp R-R wynosi:

1 mała kratka = 0,04 s              1 duża kratka = 0,2 s

5 dużych kratek = 1 s

1 QRS w ciągu sekundy - częstość rytmu = 60/min

Tak jak odległość, na papierze, między kolejnymi załamkami R określa częstość rytmu, tak odległości między po­szczególnymi elementami P-QRS-T określa czas przewodze­nia pobudzenia do poszczególnych części serca.

Odstęp PR (mierzony od początku załamka P do początku zespołu QRS) odpowiada czasowi potrzebnemu na roz­przestrzenienie się pobudzenia od węzła zatokowo-przed­sionkowego, przez mięsień przedsionka, węzeł przedsionkowo-komorowy, w dół pęczkiem Hisa, aż do mięśnia komór. Większość tego czasu to opóźnienie powstałe w węźle przedsionkowo-komorowym. Prawidłowy odstęp PR trwa 0,12-0,2 s lub 120-200 ms (3-5 małych kratek). Jeśli odstęp PR jest bardzo krótki, to albo mięsień przedsionków uległ przedwczesnej depolaryzacji z powodu bliskości węzła przedsionkowo-komorowego, albo istnieje droga nieprawi­dłowego przewodnictwa pomiędzy przedsionkiem a komo­rami.

PR 0,16 s              QRS0,10s

Czas trwania zespołu QRS odpowiada czasowi rozchodze­nia się pobudzenia w mięśniu komór. Prawidłowy czas trwania zespołu QRS wynosi 0,12 s (3 małe kratki) lub mniej.

Nieprawidłowość  zwalniająca   przewodnictwo  powoduje poszerzenie zespołu QRS.

Rejestracja EKG

Używane w elektrokardiografii słowo „odprowadzenie" jest wieloznaczne. Czasami określa ono kabel łączący elektrodę z aparatem EKG. Naprawdę „odprowadzenie" oznacza gra­ficzny obraz czynności elektrycznej serca.

Sygnał elektryczny rejestrowany jest z powierzchni ciała przez pięć elektrod, umieszczonych po jednej na każdej z kończyn oraz jednej przymocowanej ssawką do ściany klatki piersiowej i przesuwanej w różne położenia. Niezwykle istotny jest dobry kontakt elektryczny elektrod ze skórą. Można go uzyskać nakładając żel EKG na skórę lub, dotyczy to niektórych rejestratorów, używając wilgotnych gazików. Czasami jest konieczne ogolenie skóry klatki piersiowej.

Aparat EKG porównuje zmiany stanu elektrycznego po­szczególnych elektrod i w tych porównaniach „patrzy" na serce z różnych kierunków. W „odprowadzeniu I" aparat porównuje zmiany stanu elektrycznego między elektrodami umieszczonymi na prawym i lewym ramieniu. Nie jest nie­zbędne zapamiętanie, które elektrody odpowiadają konkret­nemu „odprowadzeniu", natomiast jest istotne, aby elektro­dy były umieszczone prawidłowo. Elektrody oznaczone kolo­rami żółtym i czerwonym muszą być umieszczone odpowiednio na lewej i prawej kończynie górnej, a elektrody zielona i czarna odpowiednio na lewej i prawej kończynie dolnej. Jak się okaże później ocena zapisu EKG polega na porównaniu charakterystycznych kształtów krzywej i jeśli elektrody umie­szczone są błędnie, to cały zapis jest zwykle niemożliwy do interpretacji.

Kalibracja

Wysokość załamków P, T, i zespołu QRS dostarcza wiarygo­dnych informacji, ale tylko wówczas, gdy aparat jest prawid­łowo wykalibrowany. Standardowy sygnał 1 mV powinien unieść pisak rejestratora o 1 cm (2 duże kratki) w pionie. Taki sygnał „kalibracji" powinien być dołączony do każdego zapisu EKG.

Jeśli aparat jest prawidłowo wykalibrowany, to wysoki załamek P wskazuje na przerost przedsionka prawego, wyso­ki załamek R w odprowadzeniach lewokomorowych może być spowodowany przerostem komory lewej (p. rozdz. 4), a wysoki załamek T czasami wskazuje na hiperkaliemię. Niskie zespoły mogą wskazywać na obecność płynu w worku osierdziowym.

8    EKG łatwiej

EKG 12-odprowadzeniowe

Interpretacja zapisu EKG jest prosta, jeśli pamięta się, z jakie­go kierunku poszczególne elektrody „patrzą" na serce. Sześć „standardowych" odprowadzeń, rejestrowanych między ele­ktrodami umieszczonymi na kończynach, „patrzy" na serce w płaszczyźnie czołowej (z boków i z dołu).

Odprowadzenie I, II i VL „patrzą" na lewą boczną ścianę serca, II i VF na ścianę dolną, a VR „patrzy" na przedsionek prawy.

Co to jest EKG?    9

Elektroda odprowadzenia V jest przymocowana ssawką do ściany klatki piersiowej i rejestracje są dokonywane z sześciu punktów umiejscowionych między 4 a 5 międzyżebrzem.

Sześć odprowadzeń V „patrzy" na serce w płaszczyźnie poziomej, poczynając od przodu i kończąc na lewym boku.

10   EKG łatwiej

Odprowadzenia V, i V2 patrzą na komorę prawą, V3 i V4 na przegrodę międzykomorową i przednią ścianę komory lewej, V5 i V6 patrzą na przednią i boczną ścianę komory lewej.

Aby wykonać dobrą rejestrację EKG należy:

1.Położyć pacjenta i spowodować, aby się odprężył (unik­nięcie drżeń mięśniowych).

2.Podłączyć elektrody kończynowe, upewniając się, czy są podłączone prawidłowo.

3.Wykalibrować aparat sygnałem 1 mV.

4.Zarejestrować zapis sześciu standardowych odprowa­dzeń (kończynowych) - wystarczy rejestracja 3-4 ze­społów w każdym odprowadzeniu.

5.Zarejestrować zapis sześciu odprowadzeń przedsercowych V.

Kształt zespołów QRS

1. Zespół QRS w odprowadzeniach kończynowych

Aparat EKG jest tak skonstruowany, że gdy fala depolaryzacji przybliża się do elektrody, wówczas unosi się pisak, a gdy fala oddala się od elektrody, wówczas pisak opada. Proces depolaryzacji w sercu przebiega jednocześnie w wielu kierunkach; kierunek wychyleń zespołu QRS przedstawia kierunek uśredniony rozchodzenia się fali depolaryzacji.

Jeśli sumaryczna amplituda zespołu QRS jest dodatnia (tzn. załamek R jest większy niż załamek S), to proces depolaryzacji przy­bliża się do elektrody.

Jeśli sumaryczna amplituda zespołu QRS jest ujemna (S większy od R), to proces depolaryzacji oddala się od elektrody.

Jeśli proces depolaryzacji przemieszcza się w kierunku prostopadłym do odprowadze­nia, to załamki R i S są równe.

S

Załamki Q mają znaczenie specjalne i zostanie ono omó­wione później.

Odprowadzenie VR i II patrzą na serce z przeciwnych stron. Patrząc od przodu fala depolaryzacji rozprzestrzenia się skośnie od strony prawej w dół do strony lewej (porównując do tarczy zegara od godziny 11°° do 5°°), dlatego też wychylenie w odprowadzeniu VR jest skierowane głównie w dół, a w II głównie w górę.

Uśredniony kierunek rozprzestrzeniania się depolaryzacji w komorach serca, oceniany z pozycji „od przodu", jest określany jako oś elektryczna serca. Ocena czy nachylenie osi serca jest prawidłowe, czy nie, jest elementem oceny zapisu EKG. Nachylenie osi można ocenić na podstawie kształtu zespołów QRS w odprowadzeniach I, II i III.

Prawidłowe (od 1100 do 500) nachylenie osi elektrycznej serca oznacza, że proces depolaryzacji rozprzestrzenia się w kierunku odprowadzeń I, II i III i dlatego w tych od­prowadzeniach wychylenie zapisu jest skierowane głównie w górę, wychylenie w odprowadzeniu II powinno być większe niż w odprowadzeniu I i III.

PRAWIDŁOWA OŚ ELEKTRYCZNA SERCA

Jeśli  komora  prawa  wykazuje cechy  przerostu,  to  oś elektryczna serca ulega odchyleniu w prawo: sumaryczna amplituda QRS staje się ujemna w odprowadzeniu I, a w III bardziej niż normalnie dodatnia. Taka sytuacja jest określana jako odchylenie osi elektrycznej w prawo i najczęściej współistnieje z patologią płucną (zwiększającą obciążenie prawej połowy serca) lub z wadami wrodzonymi serca.

ODCHYLENIE OSI ELEKTRYCZNEJ W PRAWO

Jeśli przerostowi ulega komora lewa, to oś elektryczna serca może się odchylać w lewo i wtedy sumaryczna amp­lituda QRS w odprowadzeniu III jest ujemna. Znamienne odchylenie osi elektrycznej serca w lewo charakteryzuje się równoczesną obecnością „ujemnego" zespołu QRS w od­prowadzeniu II.

ODCHYLENIE OSI ELEKTRYCZNEJ W LEWO

Przyczyną odchylenia osi elektrycznej serca w lewo są zwykle zaburzenia przewodnictwa, a nie powiększenie masy mięśnia komory lewej (p. rozdz. 2).

Odchylenie osi elektrycznej serca w lewo lub w prawo samo w sobie rzadko ma jakieś znaczenie kliniczne, niewiel­kiego stopnia skręcenie występuje u osób wysokich i szczup­łych lub niskich i otyłych. Nieprawidłowe położenie osi powinno natomiast zwrócić uwagę oceniającego EKG, czy nie występują inne cechy przerostu komory lewej lub prawej (p. rozdz. 4).

2. Zespól QRS w odprowadzeniach przedsercowych

Kształt  zespołu   QRS   rejestrowany  w  odprowadzeniach przedsercowych (V) zależy od dwóch czynników:

a.              Najpierw depolaryzacji ulega przegroda międzykomorowa, a rozprzestrzenianie się depolaryzacji przebiega od
strony lewej do prawej.

b.              W prawidłowo zbudowanym sercu ściana komory lewej
ma grubszą warstwę mięśni niż ściana komory prawej;
z tego powodu wpływ komory lewej na kształt

zapisu EKG jest większy od wpływu komory prawej.

Odprowadzenia V, i V2 patrzą na komorę prawą. Od­prowadzenia V3 i V4 patrzą na przegrodę, a odprowadzenia V5 i V6 na komorę lewą.

W odprowadzeniach prawokomorowych pierwsze jest wychylenie w górę (załamek R), odpowiadające depolaryza­cji przegrody. W odprowadzeniach lewokomorowych zapis ma kształt przeciwny, pierwsze jest niewielkie wychylenie w dół (przegrodowy załamek Q).

W odprowadzeniach prawokomorowych następne wy­chylenie jest skierowane w dół (załamek S). Odpowiada to depolaryzacji głównej masy mięśnia. Duża komora lewa (w obrębie której depolaryzacja rozprzestrzenia się, oddalając się od odprowadzenia prawokomorowego) przeważa wpływ mniejszej komory prawej (w obrębie której depolaryzacja rozprzestrzenia się w kierunku odprowadzenia prawokomo­rowego). W odprowadzeniach lewokomorowych dodatnie wychylenie (załamek R) odpowiada depolaryzacji mięśnia komór.

Gdy cała masa mięśnia sercowego ulegnie depolaryzacji, wówczas zapis EKG powraca do linii izoelektrycznej.

W kolejnych odprowadzeniach przedsercowych zespół QRS wykazuje stopniową progresję od V, (wychylenie głównie w dół) do V6 (wychylenie głównie w górę). Punkt równowagi, w którym załamki R i S są równe, wskazuje położenie przegrody międzykomórkowej.

To należy zapamiętać

1.Zapis EKG jest rezultatem zmian elektrycznych w sercu, związanych z pobudzeniem przedsionków i (później) komór.

2.Aktywacja przedsionków wywołuje powstanie załamka P.

3.Aktywacja komór wywołuje powstanie zespołu QRS. Jeśli pierwsze wychylenie zespołu jest skierowane w dół, to jest to Q. Jeśli pierwsze wychylenie zespołu jest skierowane w górę, to jest to R. Następnym wychyleniem po R, skierowanym w dół, jest S.

4.Depolaryzacja rozprzestrzeniająca się w kierunku elektro­dy rejestrującej wywołuje wychylenie w górę (dodatnie).

5.Sześć odprowadzeń kończynowych (I, II, III, VR, VL i VF) patrzy na serce z boków i z dołu w płaszczyźnie czołowej. Oś elektryczna serca jest średnim kierunkiem rozprzes­trzeniania się depolaryzacji, ocenianym w odprowadze­niach I, II i III.

6.Odprowadzenia przedsercowe (V) patrzą na serce w pła­szczyźnie poziomej, poczynając od przodu i kończąc na lewym boku. Elektroda V1, jest umieszczona nad komorą prawą, a elektroda V6 nad komorą lewą.

7.Depolaryzacja przegrody przebiega od strony lewej do prawej.

8.Komora lewa ma większy wpływ na kształt zapisu EKG niż komora prawa.

Rozdział 2

Przewodzenie i jego zaburzenia

Wiemy już, że prawidłowa aktywacja elektryczna serca roz­poczyna się w węźle zatokowo-przedsionkowym i rozprzes­trzenia się poprzez mięsień ...